「元気がない」4か月児の血液検査が告げる危機―乳児白血病を前に、母親に何を伝えるか

所見の整理

・4か月の乳児で、1週間続く活気低下と2日前からの哺乳量減少（約20％）がある。言葉で症状を訴えられない乳児では「元気がない」「飲みが悪い」は重い病気の重要なサインである。 ・前夜の黒っぽい便は黒色便（タール便）を示唆し、上部消化管などからの出血が疑われる。 ・バイタルサインは意識清明、体温36.8℃、心拍数136/分（乳児としてはほぼ正常範囲）、呼吸数24/分で、現時点ではショックや呼吸不全には至っていない。毛細血管再充満時間（CRT）の延長もない。 ・顔色不良があり、腹部は軽度膨隆している（肝脾腫の可能性を考える）。紫斑はまだ出ていない。

血液検査の読み方

・Hb 5.6g/dL、Ht 18％と高度の貧血。MCV（平均赤血球容積）はHt÷赤血球数で約86fLと正球性である。 ・白血球950,000/μLと桁違いの著増（乳児の基準はおおむね6,000〜17,500/μL程度）。白血球が10万/μLを超える状態を過白血球症（hyperleukocytosis）と呼ぶ。 ・血小板1.5万/μLと高度に減少しており、出血の危険が大きい。黒色便はこの血小板減少による消化管出血と考えると説明がつく。 ・LD（乳酸脱水素酵素）1,390U/Lと尿酸8.6mg/dLの上昇は、腫瘍細胞の大量の増殖と崩壊（細胞回転の亢進）を反映する。CRP 2.1mg/dLの軽度上昇もある。

診断への道筋

赤血球系と血小板系が同時に減少し、白血球だけが異常に増えている、という三系統のアンバランスは、骨髄が腫瘍細胞に置き換わって正常造血が抑えられていることを示す。LD・尿酸の上昇も合わせ、最も考えるべきは急性白血病、特に乳児白血病である。鑑別には、類白血病反応（重症感染症などで白血球が反応性に著増する状態）、先天性感染症（サイトメガロウイルス、梅毒など）、若年性骨髄単球性白血病（JMML）などが挙がるが、これらの区別には末梢血塗抹標本の観察や骨髄検査が必要である。

設問の考え方

ここで問われているのは、夜間の診療所でこの検査結果を得た医師が母親に何を伝えるかである。バイタルサインが一見落ち着いていても、高度の貧血・高度の血小板減少（すでに消化管出血がある）・過白血球症という、いつ急変してもおかしくない状態である。過白血球症では白血病細胞が血管内で滞って脳や肺の循環障害（白血球うっ滞）を起こす危険があり、治療開始時には腫瘍崩壊症候群（大量の腫瘍細胞が壊れて高尿酸血症・高カリウム血症・腎障害などを起こす病態）にも備える必要がある。これらは小児血液・腫瘍の専門施設でなければ管理できない。したがって、帰宅させたり翌日に回したりせず、専門病院へ緊急入院させて精査・治療を始める方針を、誠実かつ分かりやすく伝えるのが適切である。

乳児白血病

・1歳未満で発症する白血病で、小児白血病のうち数％を占める。乳児期の悪性腫瘍としては白血病、神経芽腫、脳腫瘍が多い。 ・乳児期の急性リンパ性白血病（ALL）では約70〜80％にKMT2A遺伝子（旧称MLL遺伝子、11q23に位置）の再構成（融合遺伝子の形成）がみられる。KMT2A再構成陽性の乳児ALLは、年長児のALLに比べて予後不良である。 ・診断時に白血球数が著増していることが多く、肝脾腫や中枢神経・皮膚などへの髄外浸潤を起こしやすい。 ・新生児期に発症する白血病では急性骨髄性白血病（AML）、特に単球系（急性単球性白血病など）の割合が高い。

過白血球症（白血球数＞10万/μL）で注意すべきこと

・白血球うっ滞：白血病細胞が微小血管に滞り、頭蓋内出血・脳梗塞、呼吸不全などを起こす。 ・腫瘍崩壊症候群：治療開始前後に腫瘍細胞が大量に崩壊し、高尿酸血症・高カリウム血症・高リン血症・低カルシウム血症、急性腎障害を生じる。十分な補液と尿酸降下薬（アロプリノール、ラスブリカーゼ）で予防する。 ・赤血球輸血は血液粘稠度を上げて白血球うっ滞を悪化させうるため、慎重に行う必要がある。一方、血小板輸血は出血予防のため必要に応じて行う。

白血球著増を示す乳児の鑑別

・急性白血病（ALL、AML） ・類白血病反応（重症細菌感染症など） ・先天性感染症（サイトメガロウイルス、梅毒など） ・若年性骨髄単球性白血病（JMML）：乳幼児にみられる骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍。単球増加、肝脾腫、HbF高値などを特徴とする。 ・Down症候群の新生児にみられる一過性骨髄異常増殖症（TAM） 鑑別には末梢血塗抹標本で芽球の有無を確認し、骨髄検査や表面マーカー・染色体・遺伝子検査を行う。