「減塩しているつもり」を数字で確かめる―24時間蓄尿で読み解く夜尿と塩分摂取

症例の整理

12歳男児の夜尿である。5歳を過ぎても睡眠中の尿失禁が続く状態を夜尿症と呼び、年齢とともに自然に軽快することが多いが、12歳まで持続している点から背景要因の検討が必要になる。尿蛋白・尿糖は陰性で、腹部超音波でも腎・膀胱に形態異常はなく、糸球体疾患、糖尿病（浸透圧利尿による多尿）、水腎症や膀胱尿管逆流などの先天性腎尿路異常は考えにくい。夜尿症の主な機序は、(1)夜間の尿量が多い（夜間多尿）、(2)膀胱の容量が小さい・不安定、(3)睡眠中に尿意で覚醒できない、の3つであり、(1)には夕食後の水分摂取に加え、塩分の過剰摂取が深く関わる。食塩を多く摂ると、体内の余分なNaを排泄するために夜間も尿量が増えるからである。家族は減塩や水分制限を心がけているというが、実際の摂取量を客観的に確かめるため、24時間蓄尿で1日の塩分排泄量を測定している。

計算の考え方

摂取した食塩（NaCl）の大部分（9割以上）は尿中に排泄されるため、定常状態では「24時間尿中Na排泄量 ≒ 1日食塩摂取量」とみなせる。必要なのは尿量と尿中Na濃度だけである。 (1) 1日の尿中Na排泄量を求める。 　尿中Na 150mEq/L × 尿量 1.2L/日 ＝ 180mEq/日 (2) Na量を食塩量に換算する（NaCl 1g ＝ Na 17mEq）。 　180mEq ÷ 17mEq/g ＝ 10.588…g (3) 小数第1位を四捨五入する。 　10.588… → 11g したがって、尿中の1日塩分排泄量は11gである。

換算係数17の由来

NaClの式量は約58.5（Na 23＋Cl 35.5）であり、NaCl 1gは1000÷58.5≒17.1mmolである。Naは1価の陽イオンなので1mmol＝1mEqとなり、NaCl 1gはNa約17mEqに相当する。

使わない数値について

尿中Cl、尿クレアチニン、尿蛋白は計算に用いない。食塩摂取量の推定にNaを用いるのは、食事中のClにはNaCl以外（KClなど）に由来するものも含まれ、また尿中Cl排泄は酸塩基平衡の影響も受けるためである。ちなみにCl 100mEq/L×1.2L＝120mEqを17で割ると約7gとなり、Naから求めた値とは一致しない。尿クレアチニン（100mg/dL×12dL＝1.2g/日）は蓄尿が適切に行われたかの目安や、随時尿で推定する際の補正に用いる指標であり、本問の答えには関与しない。

夜尿症の概要

夜尿症は、5歳以上の小児が睡眠中に不随意に排尿する状態が、月1回以上・3か月以上続くものをいう。7歳で約10%にみられ、年に約15%ずつ自然に治癒するが、成人まで持続する例もわずかにある。昼間の尿失禁を伴わないものを単一症候性夜尿症、昼間の排尿症状を伴うものを非単一症候性夜尿症と分ける。

病態のタイプ

・夜間多尿型：睡眠中の抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）分泌の不足、夕方以降の水分・塩分の過剰摂取などによって夜間尿量が増える。 ・膀胱容量減少型：機能的な膀胱容量が小さい、または排尿筋の過活動がある。 ・混合型：両者を合併する。 いずれにも、尿意による覚醒が起こりにくい睡眠中の覚醒障害が関わる。

初期対応

まず生活指導（夕食後の水分制限、塩分・蛋白質の多い夕食を避ける、就寝前の排尿、夜間に無理に起こさない、叱らない）を行い、効果が不十分なら夜尿アラーム療法や、デスモプレシン（ADHのアナログ、口腔内崩壊錠）による薬物療法を検討する。デスモプレシン服用中は水中毒（低Na血症）を防ぐため、就寝前の水分摂取を控えるよう指導する。

塩分摂取量の推定法

・24時間蓄尿法：推定食塩摂取量（g/日）＝尿中Na（mEq/L）×1日尿量（L）÷17。最も信頼性が高いが、蓄尿の手間がかかり、採り漏れがあると過小評価になる。 ・随時尿による推定法（田中の式など）：随時尿のNa濃度とクレアチニン濃度、および体重・身長・年齢から予測した24時間尿クレアチニン排泄量を用いて、24時間尿中Na排泄量を推定する。外来で簡便に行えるが、本来は成人を対象に作られた式で、個人の推定値には誤差が大きい。

食塩摂取の目標

日本人の食事摂取基準では、12〜14歳男子の食塩相当量の目標量は1日7.0g未満とされている。本症例の11gはこれを大きく上回り、家族の「減塩しているつもり」と実際の摂取量とのずれが示唆される。塩分過多による夜間多尿が夜尿の一因である可能性があり、具体的な減塩指導の根拠になる。