そのクレアチニン、筋肉を映していませんか―加齢・妊娠・マーカーで読み解く腎機能

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  腎血流量は加齢により増加する。

   誤り。加齢に伴い腎動脈・腎内小動脈の動脈硬化が進み、糸球体硬化によって機能するネフロン数も減少するため、腎血流量は低下する。腎血流量の低下は特に皮質で目立ち、それに伴ってGFRも年齢とともに緩やかに低下する。高齢者で腎排泄型薬剤の投与量調整が必要になるのはこのためである。

2. ×b.  尿濃縮能は加齢により増加する。

   誤り。尿濃縮能は加齢により低下する。尿の濃縮には、髄質の浸透圧勾配の形成（ヘンレループの対向流系）と、バソプレシンに対する集合管の反応（アクアポリン2を介した水の再吸収）が必要であるが、高齢者ではネフロン数の減少、髄質の浸透圧勾配の形成不全、バソプレシンへの反応性低下が生じる。さらに口渇感も鈍くなるため、高齢者は脱水や高ナトリウム血症をきたしやすく、夜間多尿の一因にもなる。

3. ×c.  糸球体濾過量〈GFR〉は妊娠中期に減少する。

   誤り。妊娠中は循環血漿量の増加（約40〜50%）と心拍出量の増加（約30〜50%）、血管抵抗の低下により腎血漿流量が増加し、GFRは妊娠初期から上昇して非妊娠時の約1.5倍となり、妊娠中期にはその増加した状態が保たれている。その結果、妊婦の血清クレアチニンや血中尿素窒素（BUN）は非妊娠時より低値となり、非妊娠時には正常範囲とされる値（例えば血清クレアチニン0.9 mg/dL程度）でも、妊婦では腎機能低下を疑う必要がある。また、GFR増加により尿細管で再吸収しきれないブドウ糖が尿中に出やすくなり、妊娠中は腎性糖尿がみられやすい。

4. ×d.  GFRが低下すると血清シスタチンCは減少する。

   誤り。シスタチンCは全身の有核細胞でほぼ一定の速度で産生される低分子蛋白で、糸球体で自由に濾過された後、近位尿細管で再吸収・分解される。血中からの除去はほぼGFRに依存するため、GFRが低下すると血清シスタチンCは上昇する。クレアチニンと比べて筋肉量・食事・性別の影響を受けにくく、クレアチニンが上昇し始める前の軽度のGFR低下（いわゆるクレアチニンブラインド領域）を検出しやすい利点がある。一方で、甲状腺機能異常や副腎皮質ステロイド投与などで値が変動する点に注意が必要である。

5. ○e.  血清クレアチニンを用いた推算GFRは筋肉量に影響される。

   正しい。クレアチニンは、主に肝臓で合成されたクレアチンが筋肉内でクレアチンリン酸として利用された後に生じる代謝産物であり、1日の産生量は筋肉量にほぼ比例する。eGFRcreatは血清クレアチニン、年齢、性別から算出する式であり、個々の筋肉量は考慮されていない。そのため、筋肉量の多い人（スポーツ選手など）では血清クレアチニンが高めになってGFRが過小評価され、筋肉量の少ない人（高齢者、長期臥床、四肢切断、神経筋疾患、低栄養など）では血清クレアチニンが低めになってGFRが過大評価される。後者では腎機能障害を見逃すおそれがあるため、シスタチンCを用いた推算GFR（eGFRcys）を併用するとよい。