痛む甲状腺、TRAb陰性の中毒症―確定診断の最後のピースは超音波
第117回医師国家試験 C問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 50歳の女性。発熱と強い動悸のため救急車で搬入された。 現病歴：6日前から咽頭痛と軽度の咳嗽が出現し，自宅近くの診療所で総合感冒薬の処方を受けた。3日前から発熱と前頸部痛が出現し，今朝から強い動悸も自覚したため娘が救急車を要請した。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。 生活歴：夫，大学生の娘と3人暮らし。喫煙は20歳から30歳まで10本/日。飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：意識は清明。身長158cm，体重52kg。体温37.8℃。心拍数118/分，整。血圧134/74mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺はびまん性に腫大しており，左葉に圧痛を認める。頸部リンパ節の腫大や頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。赤沈62mm/1時間。血液所見：赤血球362万，Hb 11.0g/dL，Ht 32％，白血球6,600，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 44U/L，ALT 49U/L，LD 207U/L（基準120～245），ALP 262U/L（基準38～113），尿素窒素14mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，血糖98mg/dL，Na 141mEq/L，K 3.6mEq/L，Cl 104mEq/L，Ca 8.8mg/dL，TSH 0.08μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 9.82pg/mL（基準2.3～4.3），FT4 3.92ng/dL（基準0.8～2.2）。免疫血清学所見：CRP 9.2mg/dL，抗TSH受容体抗体陰性。胸部エックス線写真で心拡大や肺血管影の増強はなく，胸水貯留を認めない。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。
診断に最も有用な検査はどれか。
- a.頸部CT
- b.心エコー検査
- c.Holter心電図検査
- d.甲状腺超音波検査
- e.甲状腺穿刺細胞診
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上気道炎に続いて発熱と甲状腺の圧痛が現れ、炎症反応高値とTRAb陰性の甲状腺中毒症を伴う場合は、破壊性甲状腺中毒症である亜急性甲状腺炎を考えます。日本甲状腺学会の診断ガイドラインでは、有痛性甲状腺腫、CRPまたは赤沈高値、FT4高値・TSH低値に加え、甲状腺超音波検査で疼痛部に一致した低エコー域を認めることが確定の条件であり、超音波が最も診断に直結する検査です。カラードプラでは炎症部の血流が低下し、全体の血流が増えるBasedow病と対照的で、膿瘍や腫瘍などの除外にも役立ちます。細胞診は非典型例に限られ、CTや心臓の検査は甲状腺炎の診断には寄与しません。合成亢進か破壊性かという枠組みで甲状腺中毒症を整理し、非侵襲的な検査から診断を詰める姿勢は、内分泌診療の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理と診断
50歳の女性で、咽頭痛・咳嗽という上気道炎様症状が先行し、その後に発熱（37.8℃）、前頸部痛、強い動悸が出現した。甲状腺はびまん性に腫大し左葉に圧痛がある。赤沈62mm/1時間、CRP 9.2mg/dLと炎症反応が高く、TSH（甲状腺刺激ホルモン）0.08μU/mLと抑制、FT3・FT4は高値で甲状腺中毒症を示す。抗TSH受容体抗体（TRAb）は陰性で、眼症状もなくBasedow病は否定的である。白血球は6,600と正常で、咽頭所見や頸部リンパ節腫大もないため、急性化膿性甲状腺炎や咽頭炎も考えにくい。胸部エックス線写真・心電図には心疾患を示す所見がなく、頻脈は洞性頻脈で甲状腺中毒症と発熱で説明できる。 以上から、有痛性甲状腺腫、炎症反応高値、TRAb陰性の甲状腺中毒症がそろっており、亜急性甲状腺炎が最も考えられる。
設問の考え方
「診断に最も有用な検査」とは、臨床的に強く疑われる亜急性甲状腺炎を確定し、他疾患を除外するために次に行うべき検査である。日本甲状腺学会の診断ガイドライン（2021年改訂）では、有痛性甲状腺腫、CRPまたは赤沈高値、FT4高値かつTSH低値（0.1μU/mL以下）に加え、甲状腺超音波検査で疼痛部に一致した低エコー域を認めることが確定診断の要件とされている。本例は前3項目をすでに満たしており、残る1項目を確認する検査が最も診断に直結する。超音波検査は非侵襲的でベッドサイドでも行え、橋本病の急性増悪、嚢胞内出血、急性化膿性甲状腺炎、未分化癌といった除外すべき疾患の手がかりも得られる点でも第一選択となる。
選択肢考察
- ×a. 頸部CT
CTでも炎症部位が低吸収域として描出されることはあるが、亜急性甲状腺炎の診断基準には含まれず、放射線被曝とヨード造影剤の負荷を伴う。甲状腺中毒症の患者にヨード造影剤を使うと、その後の甲状腺摂取率検査が行えなくなるなどの不利益もある。咽後膿瘍や深頸部膿瘍などを疑う場合には有用だが、本例は咽頭・リンパ節所見がなく優先度は低い。
- ×b. 心エコー検査
発熱と頻脈から感染性心内膜炎や心不全を評価したい場面では有用だが、本例は心雑音がなく、胸部エックス線写真で心拡大や肺うっ血もなく、心電図もST-T変化のない洞性頻脈である。動悸は甲状腺中毒症で説明でき、心エコーでは甲状腺炎の診断はつかない。
- ×c. Holter心電図検査
Holter心電図は24時間の心電図を記録し、発作性の不整脈を捉えるための検査である。本例では動悸の最中に記録した心電図が洞性頻脈であり、不整脈の精査の必要性は乏しい。甲状腺疾患の診断にも寄与しない。
- ○d. 甲状腺超音波検査
亜急性甲状腺炎では、痛みのある部位に一致して境界不明瞭な低エコー域がみられ、これは診断ガイドラインの必須項目の一つである。カラードプラ法では炎症部の血流が乏しく、甲状腺全体の血流が著明に増加するBasedow病とは対照的であり、鑑別にも役立つ。非侵襲的で繰り返し施行でき、痛みの移動（クリーピング現象）や治療後の低エコー域の縮小を追うこともできる。膿瘍（急性化膿性甲状腺炎）、嚢胞内出血、腫瘍性病変の除外にも有用であり、本例で最も診断に役立つ検査である。
- ×e. 甲状腺穿刺細胞診
穿刺吸引細胞診では多核巨細胞や類上皮細胞など肉芽腫性炎症の像が得られ、非典型例で未分化癌などとの区別が必要な場合には行われることがある。しかし侵襲的で、炎症で痛みのある甲状腺への穿刺は患者の負担も大きい。典型的な臨床像と超音波所見で診断できる本例では必要なく、まず超音波検査を優先する。
日本甲状腺学会 亜急性甲状腺炎（急性期）の診断ガイドライン（2021年改訂）
a）臨床所見：有痛性甲状腺腫 b）検査所見：①CRPまたは赤沈高値、②FT4高値かつTSH低値（0.1μU/mL以下）、③甲状腺超音波検査で疼痛部に一致した低エコー域 ・確定：a）およびb）のすべてを満たす。 ・疑い：a）とb）の①②を満たす。 ・除外規定：橋本病の急性増悪、嚢胞への出血、急性化膿性甲状腺炎、未分化癌
甲状腺中毒症の鑑別に使う検査
・TRAb：Basedow病で陽性。 ・放射性ヨウ素（または99mTcO4-）甲状腺摂取率：Basedow病では上昇、亜急性甲状腺炎・無痛性甲状腺炎などの破壊性甲状腺中毒症では低下する。ヨード造影剤の使用後やヨウ素を多く含む食品の摂取後は評価が困難になる。 ・甲状腺超音波（カラードプラ）：Basedow病は腫大した甲状腺全体に血流増加、亜急性甲状腺炎は疼痛部の低エコー域と血流低下、無痛性甲状腺炎は血流低下。
急性化膿性甲状腺炎との区別
小児〜若年者に多く、下咽頭梨状窩瘻を介した細菌感染が原因で左葉に好発する。白血球増多を伴い、超音波やCTで膿瘍形成を認める。甲状腺機能は正常であることが多い。本例のように左葉に痛みがあっても、白血球正常・甲状腺中毒症を伴う点が亜急性甲状腺炎を支持する。
POINT
・亜急性甲状腺炎の確定には、有痛性甲状腺腫、炎症反応高値、FT4高値・TSH低値に加えて、超音波で疼痛部に一致した低エコー域を確認する。 ・カラードプラで炎症部の血流は低下し、Basedow病の血流増加と対照的である。 ・破壊性甲状腺中毒症では甲状腺摂取率が低下する。 ・細胞診は非典型例や腫瘍との鑑別に限り、第一選択ではない。