かぜのあとに首が痛む動悸―亜急性甲状腺炎を「経過」と「痛み」で見抜く
第117回医師国家試験 C問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 50歳の女性。発熱と強い動悸のため救急車で搬入された。 現病歴：6日前から咽頭痛と軽度の咳嗽が出現し，自宅近くの診療所で総合感冒薬の処方を受けた。3日前から発熱と前頸部痛が出現し，今朝から強い動悸も自覚したため娘が救急車を要請した。 既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。 生活歴：夫，大学生の娘と3人暮らし。喫煙は20歳から30歳まで10本/日。飲酒歴はない。 家族歴：父が高血圧症。 現症：意識は清明。身長158cm，体重52kg。体温37.8℃。心拍数118/分，整。血圧134/74mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺はびまん性に腫大しており，左葉に圧痛を認める。頸部リンパ節の腫大や頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。赤沈62mm/1時間。血液所見：赤血球362万，Hb 11.0g/dL，Ht 32％，白血球6,600，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 44U/L，ALT 49U/L，LD 207U/L（基準120～245），ALP 262U/L（基準38～113），尿素窒素14mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，血糖98mg/dL，Na 141mEq/L，K 3.6mEq/L，Cl 104mEq/L，Ca 8.8mg/dL，TSH 0.08μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 9.82pg/mL（基準2.3～4.3），FT4 3.92ng/dL（基準0.8～2.2）。免疫血清学所見：CRP 9.2mg/dL，抗TSH受容体抗体陰性。胸部エックス線写真で心拡大や肺血管影の増強はなく，胸水貯留を認めない。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。
この患者の病態に関連するもので適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.飲酒歴
- b.喫煙歴
- c.先行する上気道炎症状
- d.圧痛のある甲状腺腫大
- e.カルシウム拮抗薬の内服歴
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上気道炎様症状に続いて発熱と有痛性甲状腺腫が出現し、炎症反応高値かつ抗TSH受容体抗体陰性の甲状腺中毒症を認めれば、亜急性甲状腺炎を考えます。本症はウイルス感染を契機とする肉芽腫性炎症で、濾胞破壊によりホルモンが漏出する破壊性甲状腺中毒症のため、甲状腺摂取率は低下します。病態に直結するのは先行する上気道炎症状と圧痛のある甲状腺腫大であり、飲酒歴・喫煙歴（Basedow眼症の増悪因子）・カルシウム拮抗薬は発症に関与しません。経過は中毒期・一過性低下期・回復期の三相性をとり、治療は抗甲状腺薬ではなくβ遮断薬やNSAIDs、副腎皮質ステロイドが中心です。甲状腺中毒症の原因を痛み・炎症反応・TRAb・摂取率で鑑別する力は、内分泌疾患の診療の基本となります。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
・50歳の女性。6日前に咽頭痛・軽い咳嗽という上気道炎様の症状があり、その3日後から発熱と前頸部痛、さらに当日から強い動悸が加わった。 ・体温37.8℃、心拍数118/分の整な頻脈（心電図では洞性頻脈）。 ・甲状腺はびまん性に腫大し、左葉に限局した圧痛がある。咽頭・口腔内に異常はなく、頸部リンパ節腫大もない。 ・炎症反応の上昇：赤沈62mm/1時間と亢進、CRP 9.2mg/dL。一方で白血球は6,600と増加していない。 ・甲状腺機能：TSH（甲状腺刺激ホルモン）0.08μU/mLと抑制され、FT3（遊離トリヨードサイロニン）9.82pg/mL、FT4（遊離サイロキシン）3.92ng/dLはいずれも高値であり、甲状腺中毒症（血中甲状腺ホルモンが過剰な状態）である。 ・抗TSH受容体抗体（TRAb）は陰性で、眼球突出などの眼症状もない。 ・胸部エックス線写真と心電図で心不全や虚血を示す所見はない。ALPの上昇（262U/L）やAST・ALTの軽度上昇は、甲状腺中毒症に伴う骨代謝回転の亢進や肝への影響として説明できる範囲である。
診断へのプロセス
発熱・頻脈・動悸をみたら、感染症、心疾患、甲状腺中毒症などを考える。本例は甲状腺ホルモン高値・TSH低値から甲状腺中毒症が確定しており、その原因を絞り込むことになる。 ・Basedow病：TRAb陰性、眼症状なし、さらに甲状腺の痛みや強い炎症反応はBasedow病では通常みられず、否定的である。 ・急性化膿性甲状腺炎：甲状腺の痛みと発熱をきたすが、細菌感染であれば白血球増多を伴うのが普通で、甲状腺中毒症を伴うことも少ない。本例は白血球正常であり考えにくい。 ・咽頭炎・頸部リンパ節炎：咽頭所見やリンパ節腫大がなく、痛みの部位が甲状腺そのものである。 ・橋本病の急性増悪：まれに有痛性となるが、頻度は低く除外診断の対象となる。 以上より、上気道炎様症状に続いて発症した有痛性甲状腺腫、発熱、炎症反応高値、TRAb陰性の甲状腺中毒症という組み合わせから、亜急性甲状腺炎と診断できる。
設問の考え方
「病態に関連するもの」とは、この患者が亜急性甲状腺炎に至った背景や、その病態を反映している病歴・所見を指す。亜急性甲状腺炎はウイルス感染が契機と考えられる甲状腺の炎症で、濾胞が破壊されて貯蔵されていたホルモンが血中に漏れ出す（破壊性甲状腺中毒症）。この病態に直接結びつく項目は、発症の契機となる先行感染と、炎症そのものの表現である有痛性の甲状腺腫大である。生活歴や既往歴に含まれるほかの項目は、疾患との因果関係がない「紛らわしい情報」として配置されている。
選択肢考察
- ×a. 飲酒歴
そもそも本例には飲酒歴がない。また、アルコール摂取が亜急性甲状腺炎の発症リスクになるという確立した知見はない。慢性の多量飲酒が甲状腺ホルモン値や甲状腺の大きさに影響しうるとの報告はあるが、本例の病態とは無関係である。
- ×b. 喫煙歴
本例の喫煙は20年前にやめた過去の喫煙である。喫煙はBasedow病（特にBasedow眼症）の増悪因子として知られるが、亜急性甲状腺炎の発症には関与しない。今回のTRAb陰性・有痛性甲状腺腫という病態の説明には結びつかない。
- ○c. 先行する上気道炎症状
亜急性甲状腺炎は、ムンプス、コクサッキー、アデノウイルス、インフルエンザ、SARS-CoV-2など種々のウイルス感染との関連が報告されており、ウイルス感染が契機になると考えられている。典型例では、咽頭痛・咳・微熱などのかぜ様症状が発症の数日〜数週間前にみられる。本例でも6日前の咽頭痛・咳嗽に続いて発熱と前頸部痛が出ており、病態の出発点を示す病歴として重要である。
- ○d. 圧痛のある甲状腺腫大
亜急性甲状腺炎では甲状腺に肉芽腫性の炎症が起こり、硬く腫れた甲状腺に自発痛と圧痛が生じる。痛みは片葉から始まることが多く、耳や下顎へ放散したり、経過中に反対側の葉へ移動したりすることもある（クリーピング現象）。有痛性甲状腺腫は日本甲状腺学会の診断ガイドラインで必須の臨床所見とされており、この疾患の病態そのものを表す所見である。
- ×e. カルシウム拮抗薬の内服歴
カルシウム拮抗薬が甲状腺炎や甲状腺中毒症を引き起こすことはない。薬剤性の甲状腺機能異常の原因としては、アミオダロン、インターフェロン、免疫チェックポイント阻害薬、ヨウ素含有製剤、リチウムなどが代表的であり、カルシウム拮抗薬は含まれない。本例の高血圧症と内服は今回の病態とは独立した背景である。
亜急性甲状腺炎の概要
・ウイルス感染が契機と推定される甲状腺の非化膿性炎症で、組織学的には多核巨細胞を伴う肉芽腫性炎症を示す。30〜50歳代の女性に多く、HLA-B35との関連が知られる。 ・機序：炎症によって甲状腺濾胞が破壊され、蓄えられていたサイログロブリンや甲状腺ホルモンが血中へ漏れ出す。ホルモン合成が亢進しているわけではないため「破壊性甲状腺中毒症」と呼ばれ、放射性ヨウ素（または99mTcO4-）の甲状腺摂取率は低下する。 ・経過：甲状腺中毒期（通常数週間〜2か月程度）→ 一過性の甲状腺機能低下期 → 回復期、という三相性の経過をとることが多い。多くは自然に治り、永続的な機能低下症に至る例は少ない。再発はまれである。
日本甲状腺学会 亜急性甲状腺炎（急性期）の診断ガイドライン（2021年改訂）の要点
a）臨床所見：有痛性甲状腺腫 b）検査所見：①CRPまたは赤沈高値、②FT4高値かつTSH低値（0.1μU/mL以下）、③甲状腺超音波検査で疼痛部に一致した低エコー域 ・a）とb）のすべてを満たすものを亜急性甲状腺炎、a）とb）の①②を満たすものを疑いとする。 ・除外すべき疾患：橋本病の急性増悪、嚢胞への出血、急性化膿性甲状腺炎、未分化癌。
甲状腺中毒症の原因の鑑別
・Basedow病：TRAb陽性、摂取率上昇、痛みなし、眼症状を伴うことがある。 ・亜急性甲状腺炎：有痛性、炎症反応高値、TRAb陰性、摂取率低下。 ・無痛性甲状腺炎：痛みなし、炎症反応は正常、摂取率低下（出産後などに多い）。 ・急性化膿性甲状腺炎：細菌感染、白血球増多、下咽頭梨状窩瘻が原因となることが多く、左葉に好発。
POINT
・上気道炎症状が先行 → 発熱・前頸部痛 → 甲状腺中毒症状、という流れは亜急性甲状腺炎の典型である。 ・有痛性甲状腺腫＋炎症反応高値＋TRAb陰性の甲状腺中毒症 → 亜急性甲状腺炎。 ・ホルモン合成亢進ではなく濾胞破壊による破壊性甲状腺中毒症であり、甲状腺摂取率は低下する。 ・飲酒・喫煙・カルシウム拮抗薬は本症の発症に関与しない（喫煙はBasedow眼症の増悪因子）。