鎮痛薬で喘息、両側の鼻茸、消えた嗅覚―好酸球性副鼻腔炎は内視鏡で開く

所見の整理

・48歳女性。数年来の鼻閉と嗅覚低下があり、かぜ（上気道感染）を契機に悪化する。慢性に経過する鼻・副鼻腔疾患を考える。 ・鎮痛薬で気管支喘息を起こした既往がある。アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で喘息発作が誘発される、アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、N-ERD）と考えられる。 ・左鼻腔の内視鏡像（A）では、鼻腔内を表面平滑で半透明の浮腫状腫瘤（鼻茸＝鼻ポリープ）が埋めている。右側も同様で、両側性の鼻茸である。 ・副鼻腔CT（B：水平断、C：冠状断）では両側の副鼻腔に広範な軟部組織陰影があり、特に篩骨洞に強い（篩骨洞優位）。

診断

両側性の鼻茸を伴い、篩骨洞優位に陰影が広がる慢性副鼻腔炎で、嗅覚障害が早期から目立ち、気管支喘息（特にアスピリン喘息）を合併している。これらは好酸球性副鼻腔炎の典型像である。確定には末梢血好酸球増多や、鼻茸組織中の著明な好酸球浸潤の確認を行う。 鑑別として、片側性であれば真菌性副鼻腔炎、乳頭腫、上顎洞癌などの腫瘍を考えるが、本例は両側性・長期経過で、骨破壊を示唆する記載もなく、腫瘍性病変は考えにくい。

設問の考え方

好酸球性副鼻腔炎では、鼻茸が鼻腔を充満して鼻閉・嗅覚障害を来しており、薬物療法だけでは改善が難しい。鼻茸を切除し、閉塞した副鼻腔の自然口を開放して換気・排泄路を確保する内視鏡下鼻副鼻腔手術（ESS）が治療の中心となる。術後は再発しやすいため、副腎皮質ステロイド（点鼻・必要時は短期内服）や鼻洗浄を継続し、喘息の管理も並行して行う。

慢性副鼻腔炎の2つのタイプ

・非好酸球性副鼻腔炎（従来型）：好中球性炎症が主体。膿性鼻漏・後鼻漏が多く、上顎洞優位の陰影。鼻茸は片側性のことも多い。マクロライド少量長期療法が有効で、手術後の経過も比較的良好。 ・好酸球性副鼻腔炎：成人発症。両側性・多発性の鼻茸、篩骨洞優位の陰影、早期からの嗅覚障害、粘稠な鼻汁（ニカワ状）が特徴。気管支喘息（特にアスピリン喘息）の合併が多い。末梢血・鼻茸組織の好酸球増多を示す。マクロライドは効きにくく、ステロイドが有効。術後再発しやすい難治性疾患で、中等症・重症は指定難病に含まれる。

好酸球性副鼻腔炎の診断（JESRECスコア）

両側性病変、鼻茸の存在、CTで篩骨洞優位の陰影、末梢血好酸球比率をスコア化し、一定点数以上で疑い、鼻茸組織で多数の好酸球浸潤（400倍視野で70個以上）を確認して確定診断とする。

アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、N-ERD）

シクロオキシゲナーゼ（COX）-1阻害作用をもつNSAIDsの使用により、システイニルロイコトリエンが過剰に産生され、喘息発作や鼻症状を誘発する。成人発症喘息の約5〜10％を占め、好酸球性副鼻腔炎・鼻茸を高率に合併する。アスピリン以外のNSAIDsでも起こるため、鎮痛薬の選択に注意する。NSAIDs過敏症には、喘息・鼻症状を主とする気道型と、蕁麻疹・血管性浮腫を主とする皮膚型がある。

好酸球性副鼻腔炎の治療

・薬物療法：ステロイド点鼻、短期の経口ステロイド、ロイコトリエン受容体拮抗薬、鼻洗浄 ・手術：内視鏡下鼻副鼻腔手術（鼻茸切除と副鼻腔の開放） ・難治例：生物学的製剤（デュピルマブなど）