鼻血が出たら「上を向く」は間違い？―鼻翼をつまむだけで止まる理由

所見の整理

・18歳の若年男性に、明らかなきっかけのない鼻出血が起こり、タオルで押さえながら来院している。来院時も出血が続いている可能性が高い。 ・1週間前の健康診断では異常を指摘されておらず、高血圧・肝疾患・腎疾患・血液疾患などの基礎疾患は考えにくい。 ・意識清明で、脈拍80/分、血圧120/64mmHg、呼吸数12/分、SpO2 99％とバイタルサインは安定している。眼瞼結膜に貧血がなく、大量出血による循環動態の破綻はない。

病態の推定

基礎疾患のない若年者の誘因のない鼻出血は、大部分が原因の特定できない特発性鼻出血であり、出血部位の90％前後は鼻中隔前下端のキーゼルバッハ部位（Kiesselbach部位、Little部位とも呼ぶ）である。この部位は前篩骨動脈・後篩骨動脈・蝶口蓋動脈・大口蓋動脈・上唇動脈の枝が吻合して網目状の血管叢を作り、粘膜が薄いため、乾燥や鼻いじりなどの軽い刺激で出血しやすい。

設問の考え方

キーゼルバッハ部位は外鼻の柔らかい部分（鼻翼）の内側に位置するため、鼻翼を外から指でつまんで鼻中隔に押し当てれば、出血点を直接圧迫できる。全身状態が安定している前方からの鼻出血では、まず座位で頭部をやや前に傾け（うつむき姿勢）、鼻翼を圧迫するのが最初に行うべき処置である。同時に、血液を咽頭へ流し込まない姿勢をとらせ、口に回ってきた血液は吐き出させることが重要となる。

鼻出血の原因

・特発性（局所に明らかな原因がない）：最も多い。乾燥、鼻いじり、くしゃみ、強い鼻かみなどがきっかけとなる。 ・局所性：外傷、鼻副鼻腔の炎症、鼻副鼻腔腫瘍（若年男性の反復する鼻出血・鼻閉では若年性鼻咽腔血管線維腫も念頭に置く）。 ・全身性（症候性）：高血圧、肝疾患（凝固因子低下）、腎疾患、血液疾患（白血病、血小板減少症、血友病、von Willebrand病など）、抗血栓薬（抗凝固薬・抗血小板薬）の内服、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病：鼻出血を繰り返し、皮膚・粘膜に毛細血管拡張を認める常染色体顕性遺伝疾患）。

出血部位

・前方出血：キーゼルバッハ部位が大部分。小児〜若年者に多く、圧迫で止血しやすい。 ・後方出血：鼻腔後方（蝶口蓋動脈の枝など）からの出血で、高齢者・高血圧・動脈硬化を背景とすることが多い。咽頭へ流れ込みやすく、圧迫では止まりにくい。

段階的な止血処置

1. 座位で軽くうつむかせ、鼻翼を指で圧迫する（5〜10分程度、止まらなければ繰り返す）。 2. 止血しなければ、アドレナリンなどの血管収縮薬（局所麻酔薬と併用することが多い）を含ませたガーゼや綿球を鼻腔に挿入して圧迫する。 3. 耳鼻咽喉科で出血点を確認し、電気凝固（焼灼）や化学的焼灼を行う。 4. 後方からの出血など止血困難例では、ガーゼやバルーンによる鼻腔パッキング・後鼻孔パッキングを行う。 5. それでも止まらない場合は、内視鏡下の蝶口蓋動脈の焼灼・クリッピング（全身麻酔下）や、放射線科による血管塞栓術を検討する。

家庭・電話相談での指導

座位で前かがみになり鼻翼を5分以上つまむ。これを2〜3回繰り返しても止まらない場合、大量出血、意識状態の悪化、抗凝固薬の内服中などでは医療機関を受診させる。反復する場合や止血困難な場合は、血液検査（血算・凝固系）などで基礎疾患を検索する。