食べても吐く、食べなくても吐く―幽門狭窄胃癌の術前栄養は「どのルート」で入れるか

所見の整理

・76歳女性。3か月前から悪心が続き、やがて嘔吐が出現し、食事をとらなくても吐くようになった。慢性に進行する上部消化管の通過障害を考える経過であり、症状の増悪は狭窄が高度（ほぼ完全閉塞）になったことを示唆する。 ・身長150cm、体重37kgからBMI（体格指数）は37÷1.5²≒16.4kg/m²で、明らかなやせ（18.5未満）である。 ・総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.2g/dLと低下しており、低栄養状態にある。Hb 10.9g/dLの軽度貧血もみられる。 ・尿素窒素22mg/dLに対しクレアチニン0.8mg/dLで、BUN/Cr比は約27と上昇しており、脱水（腎前性）を示唆する。 ・Na 131mEq/L、K 3.4mEq/L、Cl 96mEq/Lと低Na・低K・低Cl傾向がある。胃液の喪失を伴う嘔吐の反復と摂取不足を反映した電解質異常である。 ・上腹部正中に径10cmの辺縁不整な腫瘤を触知し、腺癌系の腫瘍マーカーであるCEA（癌胎児性抗原）16.4ng/mL、CA19-9 180U/mLが上昇している。上腹部の悪性腫瘍として胃癌、膵癌、胆道癌、横行結腸癌などが鑑別に挙がる。 ・腹部造影CTでは胃幽門部に全周性の壁肥厚と内腔狭窄があり、その口側の胃は拡張して液体が貯留している。

診断

以上から、幽門狭窄を来した進行胃癌で、長期間の経口摂取不良により高度の低栄養・脱水・電解質異常を伴っている状態と判断できる。問題文でも幽門狭窄を伴う胃癌と診断されている。

設問の考え方

低栄養のまま手術を行うと、創傷治癒の遅れ、縫合不全、感染症などの術後合併症が増える。そのため高度の低栄養患者では、手術を少し遅らせてでも術前に栄養状態を改善させることが推奨されている（本例では10日間の術前栄養）。 栄養投与経路を選ぶ原則は「腸が使えるなら腸を使う」である。経口摂取→経管栄養（経腸栄養）→静脈栄養の順に検討し、静脈栄養は消化管が使えないときや経腸栄養だけでは不足するときに用いる。 本例は幽門が腫瘍で狭窄しているため、口から摂取したものも胃に注入したものも十二指腸以降へ流れず、嘔吐してしまう。つまり狭窄部より口側からの投与（経口・経鼻胃管）は使えない。さらに10日間にわたり十分なエネルギーと栄養素を補う必要があるため、末梢静脈からの輸液では量が足りない。したがって、中心静脈カテーテルを留置して高濃度のブドウ糖・アミノ酸・脂肪・電解質・ビタミン・微量元素を含む高カロリー輸液（中心静脈栄養）を行うのが適切である。

栄養投与経路の選択

・消化管が機能していて使用可能 → 経腸栄養（経口摂取、経管栄養） 　- 経口で不十分なら経管栄養。短期（おおむね4週間以内）は経鼻チューブ（胃管、十二指腸・空腸チューブ）、長期なら胃瘻・腸瘻を考える。 ・消化管が使用できない、または経腸栄養で不足する → 静脈栄養 　- 短期（2週間程度以内）・低カロリーで足りる場合：末梢静脈栄養（PPN） 　- 長期、または高カロリーを必要とする場合：中心静脈栄養（TPN） 経腸栄養は腸管粘膜の萎縮を防ぎ、腸管のバリア機能や免疫機能を保つことでバクテリアルトランスロケーション（腸内細菌が腸管壁を越えて体内に侵入する現象）を抑えると考えられている。またカテーテル関連血流感染のリスクがない点でも静脈栄養より優れる。

術前栄養療法

高度の低栄養（体重減少が著しい、BMIが低い、血清アルブミンが低いなど）を伴う消化器癌患者では、術後合併症を減らす目的で手術前に7〜14日程度の栄養療法を行うことが推奨される。本例はBMI約16.4、アルブミン3.2g/dLと低栄養が明らかで、術前栄養の適応である。

中心静脈栄養の主な合併症

・カテーテル挿入時：気胸、動脈穿刺、血腫 ・留置中：カテーテル関連血流感染、血栓症 ・代謝性：高血糖、電解質異常、肝機能障害（脂肪肝）、ビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシス（ビタミンB1の添加が必須） ・リフィーディング症候群：長期飢餓後に急に栄養を投与すると、インスリン分泌に伴いP・K・Mgが細胞内へ移動して低P血症などを来し、心不全や不整脈、意識障害を起こしうる。

幽門狭窄に伴う代謝異常

胃液（HCl）を嘔吐で失うため、低Cl性代謝性アルカローシスと低K血症を来しやすい。脱水による尿素窒素の上昇（BUN/Cr比の上昇）も伴いやすい。