高齢者の「のどが痛くて食べられない」―片側の膨隆が告げる扁桃周囲膿瘍と治療の2本柱
第117回医師国家試験 A問題 第53問
国試問題にチャレンジ
82歳の女性。咽頭痛を主訴に来院した。3日前から咽頭痛が出現し，昨日から食事摂取が不良となったため，息子に付き添われて受診した。糖尿病でDPP-4阻害薬を内服している。喫煙歴と飲酒歴はない。体温37.6℃。脈拍92/分，整。血圧118/76mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。血液所見：赤血球456万，Hb 11.9g/dL，Ht 36％，白血球14,900（好中球88％，リンパ球7％，単球5％），血小板23万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン3.5g/dL，AST 10U/L，ALT 8U/L，尿素窒素21mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，Na 135mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 98mEq/L，Ca 9.6mg/dL。CRP 29mg/dL。咽頭と喉頭の内視鏡像（A，B），頭頸部造影CT水平断像（C）及び冠状断像（D）を示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.胃瘻造設
- b.気管切開
- c.水分制限
- d.抗菌薬投与
- e.切開排膿術
対話形式の解説
ドクター
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扁桃周囲膿瘍は、急性扁桃炎の炎症が扁桃被膜を越えて扁桃周囲間隙に膿をためた状態で、片側の軟口蓋の膨隆、口蓋垂の健側への偏位、造影CTでのリング状造影効果を伴う低吸収域が診断の手がかりになります。治療は、口腔内からの穿刺・切開による排膿と、レンサ球菌と口腔内嫌気性菌の混合感染を想定した抗菌薬の経静脈投与の2本柱で、膿瘍腔には抗菌薬が届きにくいため排膿が欠かせません。気道が保たれていれば気管切開は不要で、摂食困難は一時的なものなので胃瘻ではなく補液で対応し、水分制限はむしろ脱水を悪化させます。咽頭痛の診療では、急性喉頭蓋炎や咽後膿瘍などの「killer sore throat」を念頭に、まず気道を評価し、次に膿瘍の有無を確かめるという手順が、致死的な見逃しを防ぐ土台になります。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・82歳女性。3日前からの咽頭痛が出現し、前日から食事がとれなくなった。急性に進行する咽頭の炎症性疾患を考える。 ・糖尿病がある（DPP-4阻害薬内服）。糖尿病は感染症の重症化・膿瘍形成の危険因子である。 ・体温37.6℃、脈拍92/分と発熱・頻脈傾向がある。一方、呼吸数20/分、SpO2 97％（室内気）で、現時点で呼吸不全や高度の気道狭窄を示す所見はない。 ・白血球14,900/μLで好中球88％と好中球優位に増加し、CRP 29mg/dLと著明に高い。強い細菌感染症を示す。 ・総蛋白・アルブミンは保たれ、尿素窒素・クレアチニンも正常範囲で、目立った低栄養や脱水はまだない。 ・内視鏡像（A）：右側の軟口蓋〜扁桃周囲が腫れて前方へ膨隆し、口蓋垂が健側（左）へ押されている。 ・内視鏡像（B）：喉頭蓋や披裂部の腫脹はなく、声門部の気道は保たれている。 ・造影CT（C：水平断、D：冠状断）：右口蓋扁桃の外側に、辺縁がリング状に造影される低吸収域（ring enhancement）があり、膿瘍を示す。右中咽頭は腫脹して内腔が狭くなっているが、喉頭レベルの狭窄はない。
診断
咽頭痛・摂食困難（嚥下痛）に、片側の軟口蓋の膨隆と口蓋垂の偏位、造影CTでの扁桃外側の膿瘍形成を合わせ、右扁桃周囲膿瘍と診断する。 咽頭痛を来す致死的な疾患（いわゆるkiller sore throat）として、扁桃周囲膿瘍のほか、急性喉頭蓋炎、咽後膿瘍、口腔底蜂窩織炎（Ludwig angina）、Lemierre症候群などを鑑別する必要がある。本例は喉頭蓋の腫脹がなく（急性喉頭蓋炎を否定）、膿瘍の位置は扁桃周囲であり、咽頭後壁の後方（咽後間隙）や口腔底ではない。
設問の考え方
上気道感染症では、まず気道が保たれているかを評価する。本例は内視鏡・CT・SpO2のいずれからも気道は保たれており、緊急の気道確保は不要である。そのうえで、膿瘍に対しては「排膿」と「抗菌薬」の2本柱で治療する。膿瘍腔の中には抗菌薬が届きにくいため、抗菌薬だけでなく穿刺や切開による排膿が必要である。高齢・糖尿病・高度の炎症反応・摂食困難があり、入院のうえ抗菌薬を経静脈投与し、補液で脱水を防ぎ、血糖管理も行う。
選択肢考察
- ×a. 胃瘻造設
胃瘻は、脳卒中後の嚥下障害などで長期間（おおむね4週間以上）経口摂取ができないと見込まれる場合に検討する経腸栄養ルートである。本例の摂食困難は扁桃周囲膿瘍による痛み（嚥下痛）と腫脹が原因の一時的なもので、排膿と抗菌薬で炎症が治まれば経口摂取は回復する。現時点で低栄養や脱水もなく、数日間の摂取不良は末梢静脈からの輸液で対応できるため、胃瘻造設は不要である。
- ×b. 気管切開
気管切開は、上気道が閉塞またはその危険が高く、気管挿管による気道確保が困難な場合などに行う。本例はSpO2 97％、呼吸数20/分と呼吸状態が保たれ、喉頭の内視鏡像でも喉頭蓋・声門部に腫脹はなく、CTでも喉頭レベルの狭窄はない。現時点で気道確保の処置は必要ない。ただし膿瘍が副咽頭間隙や咽頭後間隙、さらに頸部や縦隔へ進展すると気道狭窄を来しうるため、治療中も呼吸状態の観察は続ける。
- ×c. 水分制限
水分制限は心不全や抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）など、体液過剰や希釈性低Na血症の病態で行う治療である。本例は咽頭痛で飲食ができず、発熱による不感蒸泄の増加もあるため、むしろ脱水に陥りやすい。高齢者で糖尿病もあり、脱水は高血糖や腎機能悪化を招きうる。輸液による十分な水分補給が必要であり、水分制限は誤りである。
- ○d. 抗菌薬投与
扁桃周囲膿瘍は、A群β溶血性レンサ球菌などのレンサ球菌に、口腔内の嫌気性菌（Prevotella、Fusobacteriumなど）が加わった混合感染であることが多い。好中球優位の白血球増多とCRP 29mg/dLの著明な上昇は強い細菌感染を示しており、抗菌薬投与は必須である。経口摂取が困難で炎症も高度であるため、入院のうえ経静脈的に投与する。嫌気性菌も含めてカバーするため、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（アンピシリン・スルバクタムなど）や、ペニシリンにクリンダマイシンなどを併用するレジメンが用いられる。膿の培養結果が出れば、それに応じて薬剤を調整する。
- ○e. 切開排膿術
造影CTで扁桃周囲にリング状の造影効果を伴う低吸収域があり、膿瘍が形成されている。膿瘍腔には血流がなく抗菌薬が十分に届かないため、膿を体外に出すドレナージが治療の基本である。扁桃周囲膿瘍では、局所麻酔下に口腔内から最も膨隆した部位を穿刺して膿を確認し、切開して排膿する（経口的切開排膿）。排膿により痛みと嚥下困難が速やかに軽減し、膿瘍が深頸部や縦隔へ広がるのを防ぐことができる。採取した膿は細菌培養に提出する。再発を繰り返す例では、炎症が治まった後の口蓋扁桃摘出術や、急性期の膿瘍扁桃摘出術が考慮される。
扁桃周囲膿瘍
急性扁桃炎の炎症が扁桃被膜を越えて、扁桃と咽頭収縮筋の間（扁桃周囲間隙）に広がり、膿がたまった状態である。20〜40歳代の成人に多く、通常は片側性である。 ・症状：強い咽頭痛（片側性）、嚥下痛・嚥下困難、開口障害（炎症が内側翼突筋に及ぶため）、こもった声（含み声）、流涎、発熱。 ・所見：患側の軟口蓋の発赤・腫脹・膨隆、口蓋垂の健側への偏位、扁桃の内下方への圧排。 ・診断：視診・内視鏡所見に加え、造影CTで膿瘍（辺縁が造影される低吸収域）の範囲と深頸部への進展の有無を確認する。穿刺で膿が引ければ確定する。 ・治療：穿刺・切開による排膿と抗菌薬の経静脈投与。補液や鎮痛を併用する。再発例は扁桃摘出術を考慮する。 ・合併症：副咽頭間隙膿瘍・深頸部膿瘍、降下性壊死性縦隔炎、気道狭窄、敗血症。
killer sore throat（命に関わる咽頭痛）
・急性喉頭蓋炎：喉頭蓋が急速に腫れて窒息の危険がある。気道確保（挿管が困難なら輪状甲状靱帯切開・気管切開）が最優先で、抗菌薬とステロイドを用いる。 ・扁桃周囲膿瘍：切開排膿＋抗菌薬。 ・咽後膿瘍：咽頭後壁の後ろにある咽頭後間隙の膿瘍。乳幼児に多い。切開排膿が必要で、排膿時の誤嚥・窒息に注意し全身麻酔下で行うことも多い。 ・口腔底蜂窩織炎（Ludwig angina）：歯性感染から顎下・舌下間隙に広がる蜂窩織炎。舌が挙上して気道閉塞を来しうる。 ・Lemierre症候群：咽頭炎に続いて内頸静脈の血栓性静脈炎を生じ、肺など全身に敗血症性塞栓を来す。Fusobacterium necrophorumなどの嫌気性菌が原因となることが多い。
上気道感染症の初期評価
最初に気道狭窄の有無を確認する。呼吸状態、吸気性喘鳴、声の変化、流涎、SpO2をみて、喉頭内視鏡で喉頭蓋・声門の状態を観察する。
POINT
・片側の軟口蓋膨隆＋口蓋垂の健側偏位＋造影CTで扁桃外側のリング状造影効果 → 扁桃周囲膿瘍。 ・治療は切開排膿（穿刺・切開）と抗菌薬の経静脈投与の2本柱。混合感染（レンサ球菌＋口腔内嫌気性菌）を想定する。 ・咽頭痛の診療では、まず気道狭窄の有無を評価する。気道が保たれていれば気管切開は不要。 ・摂食困難時は輸液で脱水を防ぐ。水分制限は誤り。一時的な摂食困難に胃瘻は不要。 ・糖尿病は膿瘍形成・重症化の危険因子。