今すぐ楽にしたい花粉症―「即効性」で選ぶ鼻噴霧用ステロイド

所見の整理

・21歳女性。鼻漏（水様性）、鼻閉、くしゃみの3症状がそろっている。これはアレルギー性鼻炎の3主徴である。 ・3年前から毎年春に同じ症状が出ており、今年も3月初旬から悪化している。症状が特定の季節に限って繰り返す点から、花粉を抗原とする季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）、特に日本で最も多い2〜4月のスギ花粉症が考えられる。 ・抗ヒスタミン薬で一時は改善しており、ヒスタミンを介したⅠ型アレルギーの関与を裏付ける。 ・鼻粘膜は両側性に腫脹し、水様性鼻汁がある。鼻汁好酸球検査が陽性であることは、局所でアレルギー性炎症が起きていることを示す。発熱や膿性鼻汁はなく、細菌感染を示す所見はない。

診断

季節性アレルギー性鼻炎（スギ花粉症と推定）。花粉飛散がピークを迎えて、抗ヒスタミン薬だけでは症状を抑えきれなくなった状態である。

設問の考え方

患者は「今の症状をできるだけ早く改善したい」と希望している。したがって、効果発現まで数か月〜年単位を要する治療や、花粉飛散期に行うとかえって症状を悪化させる処置ではなく、花粉飛散期の今すぐ始められて数日以内に効果が出る薬物療法を選ぶ。鼻アレルギー診療ガイドラインでは、抗ヒスタミン薬で効果が不十分な場合や症状が中等症以上の場合、鼻噴霧用ステロイド薬（副腎皮質ステロイド点鼻）を併用・追加することが推奨されている。

アレルギー性鼻炎の概要

・吸入した抗原（花粉、ハウスダスト、ダニなど）に対するⅠ型アレルギー（IgE介在型）による鼻粘膜の炎症である。 ・抗原が肥満細胞上のIgEに結合すると、ヒスタミンやロイコトリエンなどが放出される。ヒスタミンは主に知覚神経を刺激してくしゃみや鼻漏を起こし、ロイコトリエンなどは血管を拡張・透過性を亢進させて粘膜を腫脹させ、鼻閉の原因となる。 ・通年性（主にダニ・ハウスダスト）と季節性（スギ、ヒノキ、イネ科、ブタクサなどの花粉）に分けられる。

診断

・3主徴（くしゃみ、水様性鼻漏、鼻閉） ・鼻鏡検査：鼻粘膜の腫脹、水様性鼻汁。通年性では蒼白、季節性では発赤していることが多い。 ・鼻汁好酸球検査陽性 ・抗原の同定：皮膚テスト（スクラッチテスト・皮内テスト）、血清特異的IgE抗体、鼻誘発テスト

治療の柱

①抗原の除去と回避（マスク・眼鏡の着用、掃除など） ②薬物療法：第2世代抗ヒスタミン薬、鼻噴霧用ステロイド薬、抗ロイコトリエン薬、抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬、ケミカルメディエーター遊離抑制薬、Th2サイトカイン阻害薬、血管収縮薬との配合剤など。 ③アレルゲン免疫療法（皮下・舌下） ④手術療法（鼻内レーザー手術、下鼻甲介手術、後鼻神経切断術など）

花粉症の重症度に応じた薬物療法（鼻アレルギー診療ガイドラインの考え方）

・初期療法：花粉飛散開始前（または症状が軽いうち）から薬を始めると、シーズン中の症状を軽くできる。 ・軽症：第2世代抗ヒスタミン薬や鼻噴霧用ステロイド薬などのいずれか。 ・中等症：くしゃみ・鼻漏型では第2世代抗ヒスタミン薬＋鼻噴霧用ステロイド薬、鼻閉型（または鼻閉が主体の充全型）では抗ロイコトリエン薬などに鼻噴霧用ステロイド薬を組み合わせる。 ・重症〜最重症：鼻噴霧用ステロイド薬＋第2世代抗ヒスタミン薬に、抗ロイコトリエン薬などや血管収縮薬配合剤を組み合わせる。症状が非常に強い場合は経口ステロイド薬を短期間（4〜7日程度）併用することがある。 ・重症・最重症のスギ花粉症で、既存治療で効果不十分な場合には、抗IgE抗体（オマリズマブ）の皮下注射が保険適用となっている。

鼻閉への注意

血管収縮薬の点鼻は鼻閉を速やかに改善するが、連用すると反跳性の鼻閉（薬剤性鼻炎）を起こすため、短期間の使用にとどめる。