ポートを入れ直す前に―再感染を防ぐ再造設の4つの原則と1つの落とし穴
第116回医師国家試験 F問題 第70問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，68～70の問いに答えよ。 50歳の女性。発熱を主訴に来院した。 現病歴：3か月前に大腸癌と診断され，左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め，改善しないため来院した。 既往歴：3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。 生活歴：ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴，飲酒歴はない。 家族歴：母親が乳癌で死亡している。 現症：意識は清明。身長157cm，体重52kg。体温38.3℃。脈拍102/分，整。血圧134/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり，眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球360万，Hb 8.5g/dL，Ht 26％，白血球11,000（好中球84％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球8％），血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン2.9g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 42U/L，ALT 58U/L，LD 321U/L（基準120～245），尿素窒素28 mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖98mg/dL，Na 133mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 12mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し，抗菌薬治療を開始した。
中心静脈ポートの再造設に際して誤っているのはどれか。
- a.血液培養の陰性化を確認後に行う。
- b.抜去した部位を避けて造設する。
- c.明らかな静脈閉塞がない部位を選択する。
- d.新しい中心静脈ポートを抗菌薬に浸してから留置する。
- e.造設後にエックス線写真で位置を確認する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
感染で抜去した中心静脈ポートの再造設は、血液培養の陰性化を確認してから、抜去部位を避け、超音波などで開存を確認した静脈を選んで行い、造設後は胸部エックス線写真で先端位置や気胸、屈曲、ピンチオフの有無を確認します。一方、新しいデバイスをその場で抗菌薬に浸して留置する方法は、予防効果の根拠がなく耐性菌を生む懸念もあるため推奨されません。製造段階の抗菌コーティングカテーテルや抗菌薬ロック療法とは区別して理解する必要があります。カテーテル感染予防の基本は、高度無菌遮断予防策、クロルヘキシジンによる皮膚消毒、超音波ガイド下穿刺、不要なカテーテルの早期抜去です。デバイス感染の診断から抜去、再挿入までを一連の流れとして押さえることは、がん診療や入院管理で日常的に役立つ知識となります。
解答・解説
正解はdです
これまでの経過
大腸癌化学療法のため左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを留置していた50歳女性が、発熱とポート刺入部の発赤・疼痛で入院した。血液培養2セットからグラム陽性のクラスター状球菌（黄色ブドウ球菌が最も考えやすい）が検出され、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）と考えてポートを抜去した。その後も発熱が続き、起座呼吸とOsler結節が現れ、感染性心内膜炎（IE）への進展が疑われる経過となった。
設問の考え方
感染が治まって化学療法を再開するには、再び中心静脈ポートが必要になる。再造設では、次の3点を満たすように計画する。 1. 再感染を起こさないこと：菌血症が治まっていることを確かめてから、感染がなかった部位に入れる。 2. 安全に確実に挿入できること：開存している静脈を選び、超音波で確認しながら穿刺する。 3. 正しい位置に留置されていることを確認すること：造設後に画像で確かめる。 一方、デバイスをその場で抗菌薬に浸してから入れる方法には、感染を防ぐ効果の根拠がない。そのうえ耐性菌を生む心配もあり、推奨されていない。本問は「誤っているもの」を選ぶ設問である点に注意する。
選択肢考察
- ×a. 血液培養の陰性化を確認後に行う。
正しい記述である。血液中に菌が残っているうちに新しいデバイスを入れると、菌がすぐにその表面に付着してバイオフィルム（菌が作る膜状の構造物で、抗菌薬や免疫が届きにくい）を作り、再感染を起こしやすい。とくに黄色ブドウ球菌やカンジダによる血流感染では、血液培養を再検して陰性化を確認してから再挿入するのが原則である。本例のようにIEの合併が疑われる場合は、感染の制御をより慎重に確認してから行う。
- ×b. 抜去した部位を避けて造設する。
正しい記述である。感染していたポートの皮下ポケットやカテーテルの通り道には菌が残っている可能性があり、組織も炎症でもろくなっている。同じ部位に入れると再感染や創部の治りが悪くなる危険が高い。反対側の鎖骨下静脈や内頸静脈、上腕の静脈など、別の部位を選ぶ。また、感染したカテーテルをガイドワイヤーで同じ経路のまま入れ替えることも行わない。
- ×c. 明らかな静脈閉塞がない部位を選択する。
正しい記述である。長くカテーテルを入れていた静脈や、担癌状態・化学療法中の患者では、静脈血栓症や静脈の狭窄・閉塞が起こりやすい。閉塞した静脈にはカテーテルを進められず、無理に入れれば血管損傷や血栓の悪化を招く。事前に超音波検査などで静脈の開存を確認し、超音波ガイド下で穿刺するのが望ましい。
- ○d. 新しい中心静脈ポートを抗菌薬に浸してから留置する。
誤った記述であり、これが正解である。デバイスをその場で抗菌薬溶液に浸しても、付着する薬剤はごくわずかで短時間に失われるため、持続的な感染予防効果は期待できない。また、中途半端な濃度の抗菌薬に菌をさらすことは耐性菌を生む原因にもなりうる。CRBSIの予防で重要なのは、挿入時の高度無菌遮断予防策（帽子・マスク・滅菌ガウン・滅菌手袋・大きな滅菌ドレープ）、クロルヘキシジンによる皮膚消毒、留置後のカテーテルの適切な管理などである。なお、製造段階で抗菌薬や消毒薬をコーティングした市販の抗菌カテーテルや、カテーテル内腔を高濃度の抗菌薬で満たす抗菌薬ロック療法は、限られた状況で用いられることがあるが、本選択肢のように術者がその場で浸す方法とは別のものである。
- ×e. 造設後にエックス線写真で位置を確認する。
正しい記述である。造設後は胸部エックス線写真で、カテーテル先端が上大静脈から右房との境界付近の適切な位置にあるかを確認する。同時に、気胸や血胸などの穿刺合併症、カテーテルの屈曲や迷入（内頸静脈や対側への誤進入）がないかも調べる。鎖骨下静脈からのアプローチでは、鎖骨と第1肋骨の間でカテーテルが挟まれて損傷するピンチオフの確認にも役立つ。
完全皮下埋め込み式中心静脈ポート（CVポート）
・カテーテルと、皮下に埋め込むリザーバー（ポート本体）からなる。皮膚の上から専用の針（ヒューバー針）で穿刺して使うため、外来化学療法や長期の中心静脈栄養に広く用いられる。 ・主な挿入経路：鎖骨下静脈、内頸静脈、上腕の静脈（尺側皮静脈など）。鎖骨下静脈から入れた場合は、ピンチオフによるカテーテルの断裂に注意する。
CRBSIへの対応の流れ
1. 疑ったら、抗菌薬を始める前に血液培養を2セット以上採取する。 2. 感染したデバイスは原則として抜去する。黄色ブドウ球菌、緑膿菌、真菌が原因のとき、刺入部やポケットの感染、敗血症性ショック、感染性心内膜炎などの合併症があるときは抜去が必須である。 3. 経験的治療として抗MRSA薬などを投与し、菌が判明したら薬剤感受性に合わせて調整する。 4. 血液培養を再検して陰性化を確認する。黄色ブドウ球菌やカンジダでは、心エコーや眼底検査などで合併症を検索する。 5. 再挿入は菌血症が治まってから、別の部位に行う。
CRBSIの予防策
・挿入時の高度無菌遮断予防策（マキシマル・バリアプリコーション） ・0.5％を超える濃度のクロルヘキシジンアルコールによる皮膚消毒 ・超音波ガイド下穿刺（穿刺回数を減らし、合併症を減らす） ・可能であれば大腿静脈を避ける（成人） ・必要がなくなったカテーテルはすぐに抜去する ・輸液ラインの接続部を操作する前の消毒と手指衛生
POINT
・CVポートの再造設は、血液培養の陰性化を確認してから、抜去部位を避け、開存している静脈を選んで行う。 ・造設後は胸部エックス線写真で、先端位置・気胸・屈曲・ピンチオフの有無を確認する。 ・デバイスをその場で抗菌薬に浸す方法は、根拠がなく推奨されない。 ・CRBSIの予防の基本は、高度無菌遮断予防策、クロルヘキシジンによる消毒、不要なカテーテルの早期抜去である。 ・「誤っているのはどれか」型の設問であることに注意する。