抜いたのに熱が下がらない―カテーテル感染が心臓へ飛び火するとき
第116回医師国家試験 F問題 第69問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，68～70の問いに答えよ。 50歳の女性。発熱を主訴に来院した。 現病歴：3か月前に大腸癌と診断され，左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め，改善しないため来院した。 既往歴：3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。 生活歴：ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴，飲酒歴はない。 家族歴：母親が乳癌で死亡している。 現症：意識は清明。身長157cm，体重52kg。体温38.3℃。脈拍102/分，整。血圧134/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり，眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球360万，Hb 8.5g/dL，Ht 26％，白血球11,000（好中球84％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球8％），血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン2.9g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 42U/L，ALT 58U/L，LD 321U/L（基準120～245），尿素窒素28 mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖98mg/dL，Na 133mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 12mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し，抗菌薬治療を開始した。
入院3日目も発熱は持続し，臥位での呼吸困難を訴えるようになった。足趾には疼痛を伴う発疹が出現した。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
- a.頭部CT
- b.血液培養
- c.尿一般検査
- d.呼吸機能検査
- e.心エコー検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
中心静脈ポート感染による菌血症で、デバイス抜去と抗菌薬治療後も発熱が続き、起座呼吸やOsler結節（有痛性の指趾の結節）が出現した場合は、感染性心内膜炎への進展を強く疑います。修正Duke診断基準の大基準は血液培養（複数セットでの検出・持続陽性）と心エコー所見（疣贅・弁輪部膿瘍・新たな弁逆流）であり、次に行うべきはこの2つの再検です。入院時に疣贅がなくても経過中に出現することがあり、経胸壁で不明瞭なら経食道心エコーを追加します。頭部画像は神経症状出現時や術前評価で必要となり、弁破壊による心不全は手術適応として最も重要です。菌血症の経過が思わしくないときに感染巣の広がりを考える姿勢は、感染症診療全般に通じる基本となります。
解答・解説
正解はb, eです
これまでの経過
中心静脈ポートを留置している大腸癌化学療法中の50歳女性である。ポート刺入部に発赤と疼痛があり、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）と考えてポートを抜去し、抗菌薬を開始した。入院翌日、血液培養2セットの両方からグラム陽性のクラスター状球菌（黄色ブドウ球菌が最も考えやすい）が検出された。入院時の心エコーでは中等度の僧帽弁逆流（MR）があったが、疣贅は見えなかった。
入院3日目に加わった所見
・発熱の持続：ポートを抜去し抗菌薬を始めたのに熱が下がらない。持続する菌血症か、感染巣がカテーテル以外（心臓の弁、骨、膿瘍など）に広がっていることを考える。 ・臥位での呼吸困難（起座呼吸）：横になると肺うっ血が増えて苦しくなる、左心不全の典型的な症状である。もともとあったMRが、感染による弁尖の破壊や腱索の断裂で急に悪化した可能性がある。 ・足趾の有痛性の発疹：指趾の腹にできる、痛みを伴う赤い小結節はOsler結節であり、感染性心内膜炎（IE）に特徴的な皮膚所見である。
診断へのプロセス
黄色ブドウ球菌は弁に付着しやすく、急性の経過で弁を壊すIEを起こしやすい菌である。本例はもともとMRという弁膜症があり、IEの素地がある。そこに黄色ブドウ球菌菌血症が起き、治療中も発熱が続き、心不全症状とOsler結節が現れた。黄色ブドウ球菌によるIEの発症を強く疑う経過である。 IEの診断は修正Duke診断基準で行う。大基準は次の2つである。 1. 血液培養：IEを起こしやすい典型的な菌が、別々に採った2セット以上から検出される、または持続的に陽性となる。 2. 画像：心エコーで疣贅、弁輪部膿瘍、人工弁の新たな離開、新たな弁逆流が確認される。 したがってIEを疑ったら、次に行うべきことは次の2つである。 1. 血液培養を繰り返し、菌血症が続いていないか（抗菌薬が効いているか）を確かめる。 2. 心エコー検査を再検して、疣贅の出現や弁破壊によるMRの悪化、心機能を評価する。 心エコー所見は心不全の重症度評価にも、手術の適応を判断するうえでも欠かせない。
選択肢考察
- ×a. 頭部CT
IEでは疣贅が剥がれて脳の血管に詰まる脳塞栓症や、感染性脳動脈瘤の破裂による脳出血を起こすことがある。したがって、意識障害や麻痺などの神経症状が出たときや手術前の評価では、頭部の画像検査が必要になる。しかし本例には現時点で神経症状がなく、IEの診断と心不全の評価を優先すべき段階で、真っ先に行う検査ではない。また無症候性の小さな塞栓を調べる目的なら、CTよりも頭部MRIの方が検出力が高い。
- ○b. 血液培養
カテーテルを抜去して抗菌薬を投与しているにもかかわらず発熱が続いており、菌血症が続いているかを確認する必要がある。IEでは疣贅から菌が絶えず血液中に放出されるため、血液培養が持続的に陽性となりやすい。これは修正Duke診断基準の大基準（血液培養）の根拠になる。また黄色ブドウ球菌菌血症では、陰性化の確認が治療期間を決める起点となり、薬剤感受性の再確認にも役立つ。抗菌薬投与中でも、複数セットを採取して評価する。
- ×c. 尿一般検査
入院時の尿所見は正常で、CVA叩打痛もない。尿路感染症が新たに加わったことを示す症状もない。IEでは免疫複合体による糸球体腎炎や腎梗塞で血尿・蛋白尿が出ることはあるが、それを調べても治療方針が大きく変わるわけではない。発熱の持続、心不全症状、Osler結節という現在の問題に対して、優先すべき検査ではない。
- ×d. 呼吸機能検査
呼吸機能検査（スパイロメトリーなど）は、COPDや間質性肺疾患のような慢性呼吸器疾患の評価や術前評価に用いる検査である。急性の呼吸困難を調べる検査ではない。本例の起座呼吸は心不全による肺うっ血が疑われる。評価するなら胸部エックス線撮影（肺うっ血・胸水・心拡大の確認）、BNPなどの血液検査、動脈血ガス分析、心エコー検査が適切である。そもそも呼吸困難が強い状態では、努力呼吸を要する呼吸機能検査は行えない。
- ○e. 心エコー検査
入院時には疣贅がなかったが、IEでは経過中に疣贅が見えてくることがある。起座呼吸の出現は、弁尖の穿孔や腱索断裂によるMRの急な悪化と、それに伴う心不全を示唆する。心エコー検査を再検し、疣贅の有無・大きさ・可動性、弁の破壊や弁輪部膿瘍の有無、MRの重症度、左室機能を評価する。これはIEの確定診断（修正Duke診断基準の大基準）と、心不全や大きな疣贅による手術適応の判断に直結する。経胸壁心エコーで疣贅がはっきりしなくてもIEの疑いが強ければ、より感度の高い経食道心エコーを追加する。
感染性心内膜炎（IE）の概要
・心臓の弁や心内膜に細菌が付着して増え、疣贅（細菌・フィブリン・血小板の塊）を作る全身性の感染症である。 ・危険因子：弁膜症、先天性心疾患、人工弁、IEの既往、血管内カテーテルやペースメーカーなどの留置デバイス、静注薬物の使用、歯科処置など。 ・主な原因菌：黄色ブドウ球菌（急性で弁破壊が強い）、緑色レンサ球菌（亜急性、歯科処置後）、腸球菌、Streptococcus gallolyticus（旧S. bovis、大腸癌との関連で知られる）、CNS（人工弁）、HACEK群など。
IEの身体所見
・心雑音の新たな出現・増強 ・Osler結節：指趾の腹にできる有痛性の小結節（免疫学的現象） ・Janeway病変：手掌・足底にできる無痛性の出血性紅斑（血管現象） ・Roth斑：網膜の、中心が白い出血斑（免疫学的現象） ・眼瞼結膜の点状出血、爪下の線状出血、脾腫
修正Duke診断基準（要点）
・大基準：①典型的な原因菌が2セット以上の血液培養で検出される、または血液培養が持続的に陽性となる。②心エコーでの疣贅・膿瘍・人工弁の新たな離開、または新たな弁逆流。 ・小基準：①素因（心疾患、静注薬物使用）、②38℃以上の発熱、③血管現象（塞栓、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、Janeway病変など）、④免疫学的現象（Osler結節、Roth斑、糸球体腎炎など）、⑤大基準を満たさない微生物学的所見。 ・確定診断：大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ。 本例は、黄色ブドウ球菌が血液培養2セットで陽性（大基準）に加えて、弁膜症という素因、38℃以上の発熱、Osler結節という小基準3つがそろう。心エコーで疣贅が確認されれば、大基準2つとなる。
IEの外科手術を考える状況
・弁機能不全による心不全（最も重要な適応） ・抗菌薬治療を続けても感染が制御できない（弁輪部膿瘍、血液培養の持続陽性など） ・大きな疣贅による塞栓症の危険が高い場合
POINT
・菌血症の治療中に発熱が続く、心雑音が悪化する、心不全症状が出る、Osler結節などの皮膚所見が出る場合は、感染性心内膜炎を疑う。 ・IEの診断の柱は血液培養（複数セット・繰り返し）と心エコー（経胸壁で見えなければ経食道）の2つであり、修正Duke診断基準の大基準に対応する。 ・Osler結節は有痛性、Janeway病変は無痛性と区別する。 ・弁破壊による心不全はIEの手術適応として最も重要である。