コレステロールも中性脂肪も高い―検査値を「リポ蛋白」に翻訳して読むⅡb型脂質異常症

脂質データの整理

本例は内臓脂肪型肥満（BMI 27.4、腹囲98cm）を背景に、高血圧症と脂質異常症をもつメタボリックシンドロームの男性である。空腹時の脂質は総コレステロール264mg/dL、トリグリセリド（TG）212mg/dL、HDLコレステロール34mg/dLである。 LDLコレステロールは直接示されていないが、Friedewaldの式（LDL-C＝総コレステロール－HDL-C－TG/5）で推定できる。この式は、空腹時でTG 400mg/dL未満のときに使える。 LDL-C＝264－34－212/5＝264－34－42.4≒188mg/dL したがって、LDLコレステロール高値（140mg/dL以上）、TG高値（150mg/dL以上）、HDLコレステロール低値（40mg/dL未満）の三つがそろっている。

リポ蛋白に置き換えて考える

脂質は水に溶けないため、血中ではアポ蛋白と結合したリポ蛋白という粒子として運ばれる。検査値の異常を、どのリポ蛋白の増減によるものかに翻訳するのが本問のポイントである。 ・空腹時の血清TGの大部分は、肝臓で合成されるVLDL（超低比重リポ蛋白）に含まれる。空腹時にTGが高ければ、VLDLの増加を意味する。食後であればカイロミクロンも寄与するが、本例は空腹時の採血である。 ・LDLコレステロールの上昇は、コレステロールを多く含むLDL（低比重リポ蛋白）の増加を意味する。 ・HDLコレステロールが低いことは、HDL（高比重リポ蛋白）が減っていることを意味する。 よって、増加しているのはLDLとVLDLである。これはFredrickson分類のⅡb型（LDLとVLDLがともに増加し、コレステロールとTGの両方が高い型）に相当する。肥満・インスリン抵抗性に伴う脂質異常症でよくみられるパターンである。

主なリポ蛋白の特徴

・カイロミクロン：小腸で食事由来の脂質から作られる最大の粒子。TGが大部分を占め、食後に増える。 ・VLDL：肝臓で合成される。TGに富み、肝臓から末梢へTGを運ぶ。リポ蛋白リパーゼ（LPL）でTGが分解されるとIDLになる。 ・IDL：VLDLからLDLへの中間体。コレステロールとTGを中等度含む。 ・LDL：コレステロールに最も富み、肝臓から末梢へコレステロールを運ぶ。増加すると動脈硬化の主な原因となる。 ・HDL：蛋白質の割合が最も高い。末梢の余分なコレステロールを肝臓に戻す。低値は動脈硬化の危険因子である。 粒子の大きさはカイロミクロン＞VLDL＞IDL＞LDL＞HDLの順で、比重はこの逆（HDLが最も重い）になる。

Fredrickson分類（WHO分類）

・Ⅰ型：カイロミクロン増加（TG著増） ・Ⅱa型：LDL増加（コレステロール上昇、TGほぼ正常）。家族性高コレステロール血症が代表 ・Ⅱb型：LDLとVLDL増加（コレステロール・TGともに上昇）。家族性複合型高脂血症や、肥満・糖尿病に伴う二次性のものが多い ・Ⅲ型：IDL（レムナント）増加。アポE異常が関与し、電気泳動でbroad βパターンを示す ・Ⅳ型：VLDL増加（TG上昇） ・Ⅴ型：カイロミクロンとVLDL増加（TG著増）

メタボリックシンドロームの脂質異常

インスリン抵抗性があると、脂肪組織での脂肪分解が抑えられず、遊離脂肪酸が肝臓へ多く流れ込む。その結果、肝臓でのVLDL産生が増えて高TG血症となる。さらにHDLの低下と、動脈硬化を起こしやすい小型高密度LDL（small dense LDL）の増加を伴いやすい。

non-HDLコレステロール

総コレステロール－HDLコレステロールで求める値で、LDL・VLDL・IDLなど動脈硬化を起こしうるリポ蛋白に含まれるコレステロールの総量を表す。TGが高くFriedewaldの式が使えないときや、食後採血のときにも評価できる。基準は170mg/dL以上で高値とされ、本例では264－34＝230mg/dLと高い。