L4/5ヘルニアが狙うのは「一つ下」―L5神経根症と馬尾症候群を見分ける

所見の整理

・38歳男性。中腰で物を拾おうと前屈した際に、腰痛と右下腿痛が急に出現した。前屈・中腰は椎間板内圧を大きく上げる姿勢であり、椎間板ヘルニアの典型的な発症契機である。 ・腰椎エックス線写真で異常なし：骨折、すべり症、分離症、高度の変形などは否定的である（椎間板そのものはエックス線に写らない）。 ・MRIでL4/5椎間の右側（後外側）に椎間板ヘルニア。

障害される神経根の推定

腰椎では神経根が椎間孔を出る位置との関係から、通常の後外側ヘルニアは「一つ下の椎体番号の神経根」を圧迫する。L4/5ヘルニアならL5神経根が障害される。したがって本例は右L5神経根症と考えられ、症状は右側の片側性、L5支配領域に限局するはずである。

設問の考え方

「認められないもの」を選ぶ問題である。L5神経根障害で生じる所見（下腿外側〜足背の感覚障害、母趾背屈筋力低下、SLRテスト陽性、急性期の疼痛性跛行）は本例で認められうる。一方、会陰部の感覚異常は仙髄神経根（S2〜S4/S5）を含む馬尾全体が圧迫されたときの症状であり、片側の単一神経根障害である本例の所見としては合わない。

腰椎椎間板ヘルニアの高位診断（後外側ヘルニアの場合）

・L3/4ヘルニア→L4神経根：感覚障害は下腿内側、筋力低下は大腿四頭筋（膝伸展）・前脛骨筋、膝蓋腱反射低下、FNST陽性。 ・L4/5ヘルニア→L5神経根：感覚障害は下腿外側〜足背・母趾、筋力低下は長母趾伸筋（母趾背屈）、深部腱反射に特徴的な変化は乏しい、SLR陽性。 ・L5/S1ヘルニア→S1神経根：感覚障害は足部外側・足底、筋力低下は下腿三頭筋・長母趾屈筋（底屈）、アキレス腱反射低下、SLR陽性。 なお、椎間孔内・椎間孔外の外側ヘルニアでは、同じ高位の神経根（L4/5ならL4）が障害される点に注意する。

馬尾症候群

大きな正中ヘルニアなどで馬尾が圧迫されると、両下肢の多根性の症状、会陰部（サドル型）の感覚障害、膀胱直腸障害が出現する。神経機能の回復のため緊急の除圧手術が必要となる。

疾患の概要と治療

腰椎椎間板ヘルニアは20〜40歳代の男性に多く、L4/5とL5/S1に好発する。椎間板の線維輪が破綻し、髄核などが脱出して神経根を圧迫する。多くは保存療法（安静、非ステロイド性抗炎症薬、神経根ブロック・硬膜外ブロックなど）で軽快し、脱出したヘルニアは自然退縮することも多い。保存療法が無効な場合、進行する筋力低下がある場合、馬尾症候群を呈する場合に手術が考慮される。

跛行の区別

・疼痛性跛行：痛みを避けるための歩容異常。 ・間欠跛行：歩行で下肢症状が出現し、休息で改善する。神経性（腰部脊柱管狭窄症：前屈位で改善）と血管性（閉塞性動脈硬化症：立ち止まるだけで改善）がある。