内視鏡は正常、でも胃はつらい―「異常なし」から始まる機能性ディスペプシアの診断
第115回医師国家試験 A問題 第47問
国試問題にチャレンジ
49歳の男性。胃もたれを主訴に来院した。半年前から2日に1回くらい，食後に不快なもたれ感が出現した。胸やけはないが，満腹感のため食事を残すことがある。既往歴に特記すべきことはなく，現在服薬している薬はない。喫煙歴と飲酒歴はない。身長165cm，体重60kg。ここ半年間で体重の増減を認めない。2週前に受診した健康診断で異常はなかった。上部消化管内視鏡検査および腹部超音波検査で異常を認めず，血中Helicobacter pylori抗体は陰性であった。 最も考えられる疾患はどれか。
- a.逆流性食道炎
- b.過敏性腸症候群
- c.食道裂孔ヘルニア
- d.機能性ディスペプシア
- e.非びらん性胃食道逆流症〈NERD〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
食後のもたれ感や早期飽満感、心窩部痛などの上腹部症状が慢性的に続き、警告症状がなく、上部消化管内視鏡検査などで器質的疾患を認めない場合は機能性ディスペプシアを考えます。もたれ感・早期飽満感が主体なら食後愁訴症候群、痛み・灼熱感が主体なら心窩部痛症候群に分類され、H. pylori陽性例ではまず除菌して関連ディスペプシアと区別します。胸やけ・呑酸があれば胃食道逆流症（粘膜傷害ありなら逆流性食道炎、なしならNERD）、排便に関連する腹痛と便通異常があれば過敏性腸症候群と、症状の質と内視鏡所見の組み合わせで鑑別します。治療は病態説明と生活指導を土台に、酸分泌抑制薬や消化管運動改善薬などを用います。「器質的疾患の除外」と「症状の質の見極め」をセットで行う姿勢は、機能性消化管疾患全般を診るうえでの基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・49歳の男性。半年前から2日に1回程度、食後の不快なもたれ感がある（食後膨満感）。 ・満腹感のために食事を残すことがある（早期飽満感：少量の食事ですぐ満腹になってしまう感覚）。 ・胸やけはない。 ・既往歴・服薬歴・喫煙歴・飲酒歴はいずれもない（NSAIDsなど薬剤による胃腸障害を考える必要がない）。 ・BMIは60÷1.65²≒22.0で標準体型、半年間で体重の増減なし。2週前の健康診断で異常なし。 ・上部消化管内視鏡検査、腹部超音波検査ともに異常なし。血中Helicobacter pylori（H. pylori）抗体は陰性。
診断へのプロセス
症状は食後のもたれ感と早期飽満感という上腹部（胃・十二指腸）由来と考えられる愁訴で、半年という慢性の経過をとっている。 まず器質的疾患を除外する必要がある。体重減少がなく、健康診断も正常で、内視鏡で食道・胃・十二指腸に粘膜病変（潰瘍、癌、食道炎など）がみられず、超音波で肝胆膵などの腹部臓器にも異常がない。体重減少・貧血・消化管出血・嚥下困難・持続する嘔吐といった警告症状（アラームサイン）も認めない。H. pylori抗体陰性であり、H. pylori感染に伴う胃炎による症状（H. pylori関連ディスペプシア）も考えにくい。 次に、胸やけがないため胃食道逆流症（GERD）は考えにくく、便通異常の記載がないため下部消化管の機能性疾患である過敏性腸症候群も合わない。 以上より、慢性的な上腹部症状がありながら、それを説明できる器質的・全身的・代謝的疾患がない状態、すなわち機能性ディスペプシア（functional dyspepsia：FD）が最も考えられる。症状の型としては、食後のもたれ感と早期飽満感が主体であるため、FDのうち食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome：PDS）に相当する。
設問の考え方
本問は「内視鏡などで異常がないのに胃の症状が続く」という典型像から、機能性疾患を想起できるかを問うている。各選択肢はいずれも上部・下部消化管の症状を来す疾患であり、主訴（もたれ感・早期飽満感か、胸やけか、便通異常を伴う腹痛か）と内視鏡所見の有無の組み合わせで鑑別する。
選択肢考察
- ×a. 逆流性食道炎
誤り。逆流性食道炎は胃酸などの逆流によって食道粘膜にびらんや潰瘍（粘膜傷害）が生じた状態で、GERDのうち内視鏡で粘膜傷害が確認できるものをいう。典型症状は胸やけと呑酸（酸っぱい液が口まで上がってくる感覚）である。本例は胸やけがなく、さらに上部消化管内視鏡検査で異常がないため、食道粘膜傷害の存在が否定され、診断に合わない。
- ×b. 過敏性腸症候群
誤り。過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome：IBS）は、器質的異常がないにもかかわらず、腹痛が繰り返し起こり、それが排便に関連したり、排便回数や便の形状（下痢・便秘）の変化を伴ったりする下部消化管の機能性疾患である。FDと同じ機能性消化管疾患であり合併も少なくないが、本例の症状は食後の上腹部のもたれ感と早期飽満感で、腹痛や便通異常の記載がないため、IBSとは考えにくい。
- ×c. 食道裂孔ヘルニア
誤り。食道裂孔ヘルニアは、横隔膜の食道裂孔を通って胃の一部が胸腔（縦隔）内へ脱出する状態で、多くは胃食道接合部が上方へ移動する滑脱型である。下部食道括約筋の逆流防止機構が弱まるためGERDを合併しやすく、症状も胸やけなどの逆流症状が中心となる。上部消化管内視鏡検査で胃粘膜の脱出（横隔膜による狭窄部より口側に胃粘膜が見える所見）として確認できるが、本例では内視鏡に異常がなく、胸やけもないため否定的である。
- ○d. 機能性ディスペプシア
正しい。機能性ディスペプシアは、食後のもたれ感、早期飽満感、心窩部痛、心窩部灼熱感といった上腹部の症状が慢性的に続くにもかかわらず、内視鏡などの検査で症状を説明する器質的疾患が見つからない病態である。本例は半年前から食後のもたれ感と早期飽満感が週に数回あり、体重減少などの警告症状がなく、上部消化管内視鏡検査・腹部超音波検査・健康診断のいずれも異常がない。H. pylori抗体も陰性で感染関連の症状も考えにくい。これらはFD、とくに食後愁訴症候群の像に合致する。
- ×e. 非びらん性胃食道逆流症〈NERD〉
誤り。非びらん性胃食道逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）は、胸やけや呑酸などの逆流症状があるにもかかわらず、内視鏡では食道粘膜傷害を認めないGERDの病型である。本例は内視鏡で異常がない点はNERDと矛盾しないが、NERDの診断には逆流症状の存在が前提であり、胸やけがなく、主訴が食後のもたれ感と早期飽満感であることから否定的である。
機能性ディスペプシア（FD）とは
ディスペプシアとは、心窩部を中心とした上腹部の不快な症状の総称である。そのうち、症状の原因となる器質的・全身性・代謝性疾患がないものを機能性ディスペプシアという。日本人の有病率は10%前後と高く、日常診療でよくみられる疾患である。
診断基準（Rome IV基準の要点）
以下の症状のうち1つ以上があり、それを説明する器質的疾患（上部消化管内視鏡検査を含む検査で確認）がないもの。 ・つらいと感じる食後のもたれ感（食後膨満感） ・つらいと感じる早期飽満感 ・つらいと感じる心窩部痛 ・つらいと感じる心窩部灼熱感 期間は、6か月以上前に症状が始まり、最近3か月間は基準を満たすこととされる。なお、日本消化器病学会のガイドラインでは、実臨床では期間を厳密に問わず、慢性的に症状が続いていれば診断してよいとする立場をとる。
病型
・食後愁訴症候群（PDS）：食後のもたれ感や早期飽満感が主体。Rome IVでは週3日以上が目安。 ・心窩部痛症候群（epigastric pain syndrome：EPS）：心窩部痛や心窩部灼熱感が主体。週1日以上が目安。 両者は重なり合うことも多い。
病態
胃の運動機能異常（食後に胃底部が十分に広がらない適応性弛緩障害、胃排出の遅延）、胃・十二指腸の知覚過敏、十二指腸の軽度の炎症、心理社会的要因（ストレス、不安・うつ）、感染後の変化などが複合的に関与すると考えられている。
H. pyloriとの関係
H. pylori陽性のディスペプシアでは、まず除菌を行い、除菌後に症状が消失した場合はH. pylori関連ディスペプシアとしてFDとは区別する考え方が現在の主流である。本例は抗体陰性であるため、この点でもFDとして扱える。
治療
患者への病態説明と信頼関係の構築、生活習慣の見直し（規則正しい食事、脂肪分の多い食事を控えるなど）を基本とする。薬物療法としては、酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬）、消化管運動改善薬（アコチアミドなど）が初期治療として用いられ、効果不十分の場合は漢方薬（六君子湯など）や抗不安薬・抗うつ薬を検討する。
鑑別の整理
・逆流性食道炎：胸やけ・呑酸＋内視鏡で食道粘膜傷害あり ・NERD：胸やけ・呑酸＋内視鏡で粘膜傷害なし ・食道裂孔ヘルニア：内視鏡・造影で胃の縦隔内脱出、GERDを合併しやすい ・過敏性腸症候群：排便に関連する腹痛＋便通異常（下痢・便秘）、器質的異常なし ・機能性ディスペプシア：食後のもたれ感・早期飽満感・心窩部痛・心窩部灼熱感＋器質的異常なし
POINT
・慢性的な食後のもたれ感・早期飽満感・心窩部痛があり、内視鏡などで器質的異常がなければ機能性ディスペプシアを考える。 ・FDは食後愁訴症候群（もたれ感・早期飽満感）と心窩部痛症候群（心窩部痛・灼熱感）に分けられる。 ・診断にはまず器質的疾患の除外（上部消化管内視鏡検査、警告症状の確認）が必要。 ・胸やけ・呑酸があればGERD（粘膜傷害あり＝逆流性食道炎、なし＝NERD）を考える。 ・排便に関連する腹痛と便通異常があれば過敏性腸症候群を考える。