抗菌薬が効かない、消えては現れる肺の影―慢性好酸球性肺炎と喘息のつながり
第115回医師国家試験 A問題 第46問
国試問題にチャレンジ
54歳の女性。咳嗽と喀痰を主訴に来院した。喀痰は白色であり，発熱はなかった。自宅近くの診療所を受診し，胸部エックス線写真で異常陰影を指摘され，細菌性肺炎として抗菌薬の投与を受けたが陰影は増強したため紹介され受診した。3か月前にも胸部エックス線写真で異常陰影を指摘されたが，症状が軽かったため経過観察したところ自然軽快したエピソードがあった。気管支鏡検査を施行し，気管支肺胞洗浄液中の好酸球は37％で，経気管支肺生検では好酸球浸潤を伴った肺胞隔壁の線維化病変を認めた。 この疾患について正しいのはどれか。
- a.高齢者に多い。
- b.喫煙が発症に関係する。
- c.気管支喘息の合併が多い。
- d.ステロイド抵抗性である。
- e.末梢血好酸球は正常である。
対話形式の解説
ドクター
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無熱・白色痰で抗菌薬が無効、陰影が自然に出没する経過に、気管支肺胞洗浄液の著明な好酸球増多が加われば、慢性好酸球性肺炎を考えます。本症は30〜50歳代の女性・非喫煙者に多く、約半数に気管支喘息を合併し、末梢血好酸球増多や血清IgE上昇を伴うことが多いのが特徴です。画像は上肺野・末梢優位の浸潤影で「肺水腫のネガ像」と表現され、ステロイドが著効する一方、減量・中止後の再燃が多いため慎重な漸減が必要です。若年の喫煙開始後に急性発症し、初期の末梢血好酸球が正常のことが多く再発がまれな急性好酸球性肺炎との対比を押さえると、選択肢の正誤を判断しやすくなります。抗菌薬が効かない肺炎で立ち止まり、好酸球に注目する視点は、EGPAやABPAを含む鑑別にもつながる実践的な知識です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・54歳の女性。咳嗽と白色喀痰が主訴で、発熱はない。 ・胸部エックス線写真で異常陰影を指摘され、細菌性肺炎として抗菌薬を投与されたが陰影はむしろ増強した。 ・3か月前にも異常陰影が出現し、無治療で自然に消えたことがある。 ・気管支肺胞洗浄液（BALF）で好酸球37％と著明に増加（健常者では通常1％程度以下）。 ・経気管支肺生検（TBLB）で、好酸球浸潤を伴う肺胞隔壁の線維化病変を認める。
診断へのプロセス
細菌性肺炎であれば発熱や膿性（黄色・緑色）痰を伴うことが多く、適切な抗菌薬で陰影は改善するはずである。本例は無熱・白色痰で、抗菌薬が無効なうえ、陰影が自然に出没するという経過をとっており、感染症よりも非感染性の炎症性疾患を考えるべきである。 BALFの好酸球増多と肺組織への好酸球浸潤から、好酸球性肺炎の範疇に入る。好酸球性肺疾患の鑑別には、急性好酸球性肺炎、慢性好酸球性肺炎、寄生虫感染、薬剤性肺炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）などがある。本例は明らかな原因（薬剤、寄生虫、真菌など）の記載がなく、中年女性で、数か月にわたり陰影が出現・消退を繰り返す亜急性〜慢性の経過であることから、慢性好酸球性肺炎（CEP）と診断できる。肺胞隔壁の線維化病変も、炎症が一定期間続いていることを示唆する。
設問への考え方
CEPの疫学（好発年齢・性別・喫煙との関係）、合併症（気管支喘息）、治療反応性（ステロイド）、検査所見（末梢血好酸球）を問う問題である。特に、喫煙を契機に若年者が急激に発症する急性好酸球性肺炎（AEP）との違いを押さえておくと、選択肢の正誤を判断しやすい。
選択肢考察
- ×a. 高齢者に多い。
CEPは30〜50歳代の中年に多く、女性に男性の約2倍多い。高齢者に特徴的な疾患ではない。なお急性好酸球性肺炎はさらに若い20歳代前後に多い。
- ×b. 喫煙が発症に関係する。
CEP患者の大半は非喫煙者であり、喫煙は発症の危険因子とはされていない。喫煙との関係が強いのは急性好酸球性肺炎で、喫煙を始めて間もない時期や、喫煙量を急に増やした後に発症する例が典型的である。
- ○c. 気管支喘息の合併が多い。
CEPはアレルギー素因との関連が強く、約半数（報告により3分の1〜3分の2）に気管支喘息を合併する。喘息はCEPの発症前から存在することも、発症と同時期や発症後に出現することもある。アレルギー性鼻炎や鼻茸などのアトピー性疾患の既往も多い。これに対し急性好酸球性肺炎では喘息との関連は乏しい。
- ×d. ステロイド抵抗性である。
CEPは副腎皮質ステロイド（経口プレドニゾロンなど）に非常によく反応し、数日以内に症状が改善し、陰影も数週間で消えることが多い。この劇的な反応性は診断の補助にもなる。一方で、ステロイドの減量中や中止後に約半数が再燃するため、数か月以上かけて漸減し、再燃時には再投与や吸入ステロイドの併用などで対応する。抵抗性なのではなく、再発しやすいことが問題となる疾患である。
- ×e. 末梢血好酸球は正常である。
CEPでは大多数の症例で末梢血の好酸球増多（しばしば1,000/μL以上）を認め、血清IgEが上昇していることも多い。末梢血好酸球が発症初期に正常であることが多いのは急性好酸球性肺炎の特徴であり、この点も両者を見分けるポイントになる。
慢性好酸球性肺炎（CEP）の概要
・原因不明のことが多い好酸球性の肺炎で、中年女性に多く、非喫煙者が大半を占める。約半数に気管支喘息を合併する。 ・症状：数週〜数か月にわたる咳嗽、喀痰、息切れ、微熱、体重減少、盗汗など。 ・画像：両側の肺野末梢（胸膜側）優位の非区域性浸潤影・すりガラス影で、上肺野に多い。肺水腫とは陰影の分布が逆になるため「肺水腫のネガ像」と表現される。陰影が自然に消えたり、別の部位に移動したりすることがある。 ・検査：末梢血好酸球増多、血清IgE上昇、BALF中の好酸球増多（25％以上が目安で、40％を超えることも多い）。 ・病理：肺胞腔内や肺胞隔壁への好酸球・マクロファージの浸潤。器質化や軽度の線維化を伴うことがある。 ・治療：副腎皮質ステロイドが著効するが、減量・中止後の再燃が多い。
急性好酸球性肺炎（AEP）との比較
・好発：AEPは20歳代前後の若年者（喫煙開始直後など）／CEPは30〜50歳代の女性 ・経過：AEPは数日以内の急性発症で、急性呼吸不全に至ることがある／CEPは数週〜数か月の慢性経過で、出没を繰り返す ・発熱：AEPで多い／CEPでは乏しいか微熱 ・末梢血好酸球：AEPでは発症初期は正常のことが多い（経過中に上昇しうる）／CEPでは増多がほとんど ・喘息合併：AEPでは乏しい／CEPでは多い ・画像：AEPはびまん性すりガラス影、小葉間隔壁の肥厚、両側胸水／CEPは末梢優位の浸潤影 ・治療反応と再発：どちらもステロイドが著効する。AEPは再発がまれ（原因の喫煙を避けることが重要）／CEPは再発が多い
好酸球性肺疾患の主な鑑別
・寄生虫感染（Löffler症候群など）、薬剤性（抗菌薬、非ステロイド性抗炎症薬など） ・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）：喘息、好酸球増多、血管炎症状（多発単神経炎、紫斑など）、MPO-ANCA陽性のことがある ・アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）：喘息、中枢性気管支拡張、粘液栓、アスペルギルス特異的IgE陽性
POINT
・抗菌薬無効で自然消退を繰り返す肺野末梢の浸潤影＋BALF好酸球増多 → 慢性好酸球性肺炎（CEP）。 ・CEPは中年女性・非喫煙者に多く、約半数に気管支喘息を合併し、末梢血好酸球が増加する。 ・ステロイドが著効するが、減量・中止で再燃しやすい。 ・画像は「肺水腫のネガ像」（末梢・上肺野優位の浸潤影）。 ・急性好酸球性肺炎は若年者の喫煙開始後に急性発症し、初期の末梢血好酸球は正常のことが多く、再発はまれ。