癌が胃に穴を開けたとき―汎発性腹膜炎は「待てない」緊急手術の適応

テーマの要点

汎発性腹膜炎とは、炎症が腹腔の一部にとどまらず腹膜全体に広がった状態である。消化管に穿孔が生じると、胃液・消化管内容物・細菌が腹腔内へ流れ出て汎発性腹膜炎を起こす。放置すれば敗血症、敗血症性ショック、多臓器不全へ急速に進行し、死に至る外科的緊急疾患である。

正解を導く考え方

汎発性腹膜炎の治療の柱は、①感染源のコントロール（source control：穿孔部の閉鎖や切除により漏出を止めること）、②腹腔内の汚染物質の徹底的な洗浄とドレナージ、③抗菌薬の全身投与と輸液などの全身管理である。このうち①②は手術でなければ確実に達成できない。 良性の胃・十二指腸潰瘍穿孔であれば、発症早期で腹膜炎が限局し全身状態が安定している例に限り、絶食・経鼻胃管による胃内容の吸引・プロトンポンプ阻害薬・抗菌薬による保存的治療が選ばれることがある。しかし本問は、①腹膜炎がすでに汎発性であること、②穿孔の原因が胃癌であり、腫瘍組織は脆く血流も乏しいため自然閉鎖が期待できないこと、の2点から保存的治療の適応はない。全身状態を整えながら速やかに緊急手術を行う。 手術では腹腔内を大量の生理食塩液で洗浄してドレーンを留置し、穿孔部の処理として、全身状態が許せば胃切除（穿孔部を含む癌の切除）を一期的に行い、ショックなどで侵襲を抑えるべき場合は大網充填などで穿孔部を閉鎖して救命を優先し、全身状態の回復後に根治的な胃切除を二期的に行う。

消化管穿孔の診断

・症状：突然の激しい腹痛。腹膜刺激症状（筋性防御、反跳痛）を伴い、汎発性腹膜炎では腹部全体が板のように硬くなる（板状硬）。 ・画像：立位胸部X線写真での横隔膜下の遊離ガス（free air）や、CTでの腹腔内遊離ガス・腹水が診断の手がかりとなる。CTは少量の遊離ガスの検出や穿孔部位の推定に優れる。

穿孔部位による違い

・上部消化管（胃・十二指腸）穿孔：初期は胃酸による化学性腹膜炎が主体で、時間経過とともに細菌性腹膜炎となる。良性潰瘍の早期例で腹膜炎が限局していれば保存的治療が選択肢になる。 ・下部消化管（大腸）穿孔：腸内細菌を大量に含む糞便が漏出するため、重篤な細菌性腹膜炎・敗血症性ショックを起こしやすく、原則として緊急手術（穿孔部の切除と人工肛門造設など）を行う。ただし、前処置が行われた大腸内視鏡検査中の小さな医原性穿孔では、内視鏡的クリッピングで対応できる場合もある。

胃・十二指腸潰瘍穿孔の保存的治療の条件の目安

発症からの時間が短い（おおむね24時間以内）、腹膜炎が上腹部に限局している、全身状態が安定している、空腹時の穿孔で腹腔内の汚染が少ない、高齢でなく重い併存疾患がない、などの条件を満たす場合に限られる。保存的治療中も、症状や所見が改善しなければ速やかに手術へ切り替える。

胃癌穿孔の手術

・一期的手術：穿孔部を含めて胃切除を行い、同時に腹腔内を洗浄・ドレナージする。 ・二期的手術：まず大網充填や縫合閉鎖と洗浄ドレナージで救命を図り、全身状態が回復してから根治的な胃切除を行う。

汎発性腹膜炎の全身管理

細胞外液の大量輸液による循環の維持、広域抗菌薬の早期投与、経鼻胃管による減圧、必要に応じた昇圧薬投与など、敗血症に準じた管理を手術と並行して行う。