切らずに治すリンパ腫―胃MALTリンパ腫はピロリ菌を断てば退いていく

所見の整理

・43歳女性。無症状で、人間ドックの上部消化管内視鏡で異常を指摘された。 ・バイタルサインに異常はない。貧血、腹部所見、全身のリンパ節腫大のいずれもない。発熱・体重減少・盗汗などの全身症状（B症状）の記載もない。 ・内視鏡では、胃体下部前壁に褪色調の浅い陥凹がある。早期胃癌の0-Ⅱc型（陥凹型）に似た形で、肉眼形態だけでは癌との区別は難しい。 ・迅速ウレアーゼ試験（生検組織中のウレアーゼ活性を、尿素の分解によるpH変化で検出する検査）が陽性で、Helicobacter pylori（H. pylori）感染がある。 ・生検で胃のMALT（粘膜関連リンパ組織）リンパ腫と診断され、全身精査で胃以外に病変はない。

診断

H. pylori陽性で、胃に限局した（限局期の）胃MALTリンパ腫である。

設問の考え方

胃にはもともとリンパ組織がほとんどない。H. pyloriが慢性に感染すると、その抗原刺激で粘膜にリンパ濾胞が新たに形成される（後天性MALT）。このB細胞の一部が、抗原刺激に依存して増殖するうちにクローン性に増え、MALTリンパ腫が発生する。そのため、多くの症例では、除菌で抗原刺激を断つと腫瘍が退縮する。限局期でH. pylori陽性の胃MALTリンパ腫では、まず除菌療法を行うのが標準である。除菌は低侵襲で、胃を温存でき、多くの症例で寛解が得られる。手術・放射線・リツキシマブ・化学療法は、除菌が無効な例、H. pylori陰性例、進行期の例、高悪性度への形質転換例などに対して検討する二次的な選択肢である。

MALTリンパ腫の概要

・WHO分類では「節外性辺縁帯リンパ腫（MALTリンパ腫）」とされ、低悪性度（緩徐進行型）のB細胞リンパ腫である。 ・消化管、特に胃に最も多く発生する。ほかに唾液腺、甲状腺、肺、眼付属器なども発生部位となる。胃以外では、慢性炎症を背景に発生する（シェーグレン症候群に伴う唾液腺、橋本病に伴う甲状腺など）。 ・胃MALTリンパ腫の大部分はH. pylori陽性である。

内視鏡所見

褪色調の陥凹、多発するびらん・潰瘍、敷石状の粘膜、粘膜下腫瘍様の隆起など、多彩である。早期胃癌（特に0-Ⅱc型）との区別が肉眼では難しいため、生検による病理診断が必須である。病理では、胃腺管に腫瘍細胞が浸潤して破壊するリンパ上皮性病変（LEL）が特徴的である。診断の補助として、免疫組織化学やクロナリティ（単クローン性）の検索を行う。

除菌が効きにくい症例

・染色体転座t(11;18)(q21;q21)（API2-MALT1融合遺伝子）をもつ症例は、H. pyloriに依存せずに増殖するため、除菌に反応しにくい。 ・粘膜下層より深く浸潤した例、胃周囲リンパ節に病変がある例、H. pylori陰性例も、除菌が効きにくい。 ・これらの症例や除菌無効例では、放射線療法（限局期）、リツキシマブ単独またはリツキシマブ併用化学療法（進行期）を検討する。

病期評価

CT、骨髄検査、FDG-PET/CTなどで全身の病変の広がりを確認し、消化管リンパ腫用の病期分類（Lugano分類など）で評価する。超音波内視鏡で胃壁への深達度や胃周囲リンパ節も評価する。

経過観察

除菌で寛解しても、再発やDLBCLへの形質転換が起こりうる。また、H. pylori感染胃では胃癌のリスクもある。このため、定期的な内視鏡による長期の経過観察が必要である。

胃原発リンパ腫の主な組織型

MALTリンパ腫とDLBCLが大部分を占める。DLBCLは潰瘍や腫瘤を形成しやすく、進行が速い。治療はR-CHOP療法を中心とした化学療法で、限局期では放射線療法を併用することがある。