胃癌の顔はどれか―5枚の組織像から「腺管」を見抜く

症例の整理

76歳の女性。健康診断の上部消化管内視鏡検査と生検ですでに胃癌と診断され、治療目的で受診している。同時に血中Helicobacter pylori（ピロリ菌）抗体陽性が判明しており、ピロリ菌の持続感染を背景として発生した胃癌と考えられる。母親に胃癌の既往があることも、ピロリ菌の家族内感染や胃癌リスクの高さを示唆する情報である。 身体所見では腹部は平坦・軟で肝・脾を触知せず、腹水や肝転移を疑わせる所見はない。Hb 12.7g/dLと貧血はなく、総蛋白・アルブミンも保たれ、LD・ALPも基準内である。出血を繰り返す潰瘍性の進行癌や遠隔転移を示唆するデータは見当たらない。

内視鏡像（A）の読み取り

胃前庭部（幽門輪の手前）の小弯側に、周囲粘膜よりわずかに高い、なだらかな立ち上がりの隆起性病変を認める。表面に明らかな潰瘍や陥凹はない。肉眼型は表在型の0-Ⅱa（表面隆起型）に相当し、早期胃癌を考える所見である。その後、内視鏡治療（内視鏡的粘膜下層剝離術：ESD）の適応と判断されて切除が行われている。

設問の考え方

問われているのは、この胃癌の切除標本としてふさわしいH-E染色像である。胃癌の大部分（約9割以上）は胃粘膜の腺上皮に由来する腺癌であり、特に隆起型の早期胃癌やESDの適応となる病変では、腺管を形成する分化型（高分化～中分化の管状腺癌）が典型的である。したがって、異型を示す腫瘍細胞が大小不整な腺管を作りながら密に増殖している像を選べばよい。 選択肢には、胃以外の臓器の正常組織（肝臓、膵臓）や、腺癌以外の腫瘍（扁平上皮癌、紡錘形細胞腫瘍）が混ざっており、それぞれの組織の特徴を知っていれば消去法でも正解に到達できる。

胃癌の組織型（胃癌取扱い規約）

一般型は大きく分化型と未分化型に分けられる。 ・分化型：乳頭腺癌（pap）、高分化管状腺癌（tub1）、中分化管状腺癌（tub2）。腺管形成が明瞭。高齢者、男性に多く、ピロリ菌感染に伴う萎縮性胃炎や腸上皮化生を背景に発生しやすい（Laurén分類のintestinal type）。隆起型病変が多く、血行性に肝転移をきたしやすい。 ・未分化型：低分化腺癌（por1：充実型、por2：非充実型）、印環細胞癌（sig）。腺管形成に乏しい。比較的若年者、女性にも多く、胃底腺領域にも発生する（diffuse type）。陥凹型や潰瘍形成が多く、リンパ行性転移や腹膜播種をきたしやすい。スキルス胃癌の多くはこの型である。 ・粘液癌（muc）は産生粘液量によって分類される特殊な位置づけである。 分化度の判定は、腫瘍が腺管をどの程度形成しているかによって行う。

早期胃癌の肉眼型

0-Ⅰ（隆起型）、0-Ⅱa（表面隆起型）、0-Ⅱb（表面平坦型）、0-Ⅱc（表面陥凹型）、0-Ⅲ（陥凹型）に分けられる。0-Ⅱaは隆起の高さがおおむね2～3mm以下のものをいう。

内視鏡的切除（ESD）の適応（胃癌治療ガイドライン第6版の要点）

・絶対適応：潰瘍（瘢痕）を伴わない（UL0）分化型の粘膜内癌（cT1a）は大きさを問わない。潰瘍を伴う（UL1）分化型cT1aは長径3cm以下。UL0の未分化型cT1aは長径2cm以下。 ・切除後は病理組織で深達度、脈管侵襲、断端などを評価し、根治性（eCura）を判定する。一括切除され、断端陰性・脈管侵襲陰性で上記条件を満たせば治癒切除（eCura A）であり、原則として追加外科切除は不要となる。

ピロリ菌と胃癌

ピロリ菌の持続感染は慢性活動性胃炎から萎縮性胃炎・腸上皮化生を引き起こし、胃癌の最大の危険因子である。WHOの国際がん研究機関（IARC）はピロリ菌をグループ1の発がん因子に分類している。

鑑別に出てくる組織の見分け方

・扁平上皮癌：細胞間橋や角化（癌真珠）を伴う胞巣状の増殖。 ・紡錘形細胞腫瘍（GISTなど）：紡錘形細胞の束状・錯綜配列。GISTはKIT（CD117）やDOG1が免疫染色で陽性となる。 ・正常肝：肝細胞索、類洞、中心静脈、門脈域。 ・正常膵：腺房とランゲルハンス島。