手術しない穿孔治療―NSAID潰瘍穿孔を「保存的に」乗り切る三本柱
第114回医師国家試験 A問題 第72問
国試問題にチャレンジ
61歳の男性。心窩部痛を主訴に救急車で搬入された。7日前に腰痛を自覚し自宅近くの診療所でNSAIDを処方されていた。今朝急に心窩部痛が出現し急速に増強するため救急車を要請した。意識は清明。身長173cm，体重67kg。体温36.0℃。心拍数88/分，整。血圧124/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。腹部は平坦で，心窩部に圧痛と軽度の反跳痛とを認める。血液所見：赤血球483万，Hb 15.7g/dL，Ht 47％，白血球14,700，血小板30万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 20 U/L，ALT 15 U/L，LD 170 U/L（基準120～245），ALP 265 U/L（基準115～359），γ-GT 66 U/L（基準8～50），アミラーゼ52 U/L（基準37～160），CK 85 U/L（基準30～140），尿素窒素17mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖103mg/dL，Na 146mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 106mEq/L。CRP 2.2mg/dL。腹部単純CTを別に示す。まずは手術を実施せず，保存的治療を行うこととした。 対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
- a.抗菌薬投与
- b.経鼻胃管留置
- c.高圧酸素療法
- d.腹部血管造影
- e.プロトンポンプ阻害薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
NSAID内服歴、突然発症の心窩部痛、上腹部に限局した腹膜刺激徴候、CTでの腹腔内遊離ガスがそろえば、消化性潰瘍の穿孔と診断できます。胃・十二指腸潰瘍の穿孔は大網などで覆われて自然に閉じやすいため、発症早期で全身状態が安定し、腹膜炎が上腹部に限局していれば保存的治療が選べます。保存的治療の三本柱は、絶飲食と経鼻胃管による減圧、PPIなどによる酸分泌抑制、広域抗菌薬投与で、これに輸液とNSAIDの中止を加えます。高圧酸素療法や腹部血管造影はこの病態では役割がありません。経時的な評価で改善がなければ速やかに手術へ移ること、穿孔を疑うときのバリウム造影は禁忌であることも、臨床判断の基本としてあわせて押さえておきましょう。
解答・解説
正解はa, b, eです
所見の整理
・61歳男性。7日前から腰痛に対してNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を内服していた。 ・今朝、突然の心窩部痛が出現し、短時間で急速に増強した。突然発症・急速増悪は消化管穿孔に典型的な経過である。 ・バイタルサインは安定している（意識清明、心拍数88/分、血圧124/80mmHg、発熱なし）。ショックや敗血症を示す所見はない。 ・腹部は平坦で、心窩部に圧痛と軽度の反跳痛（腹膜刺激徴候）がある。所見は上腹部に限局しており、筋性防御や板状硬といった汎発性腹膜炎の所見は記載されていない。 ・白血球14,700/μL、CRP 2.2mg/dLと炎症反応が上昇している。CRPは上昇まで半日〜1日程度を要するため、発症早期の本例で軽度上昇にとどまるのは矛盾しない。 ・Hb 15.7g/dLで貧血はなく、大量の消化管出血は考えにくい。肝胆道系酵素はγ-GTの軽度上昇のみで、アミラーゼも正常であり、急性膵炎や胆道疾患は否定的である。 ・腹部単純CTでは肝表面（肝前面）に腹腔内遊離ガス（free air）を認め、少量の腹水も伴っている。
診断
NSAID内服歴、突然発症の心窩部痛、上腹部に限局した腹膜刺激徴候、CTでの腹腔内遊離ガスから、NSAID潰瘍（胃潰瘍または十二指腸潰瘍）の穿孔による上部消化管穿孔と診断できる。NSAIDはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害して胃粘膜防御に働くプロスタグランジンの産生を低下させるため、高齢者では特に胃潰瘍を起こしやすい。
設問の考え方
上部消化管（胃・十二指腸）潰瘍穿孔は、穿孔部が大網や周囲臓器で被覆されて自然閉鎖しやすいため、条件がそろえば手術をせずに保存的治療を選択できる。本例は、発症から時間が短い、全身状態が安定、重篤な併存疾患がない、腹膜炎が上腹部に限局、腹水が少量、という保存的治療の適応条件を満たしている。 保存的治療の柱は次の3点である。 (1) 消化管内の減圧と漏出の防止：絶飲食とし、経鼻胃管で胃内容物・胃液を持続吸引する。 (2) 胃酸分泌の抑制：プロトンポンプ阻害薬（PPI）やH2受容体拮抗薬を静脈内投与し、漏出する胃酸を減らすとともに潰瘍治癒を促す。 (3) 腹膜炎の治療：腹腔内に漏れた消化管内容による感染に対して広域抗菌薬を静脈内投与する。 これに加えて輸液で循環を維持し、原因となったNSAIDは中止する。保存的治療中は腹部所見・バイタルサイン・血液検査・CTを経時的に評価し、24時間程度で改善が得られない場合や増悪する場合には、時機を逸せず手術（大網被覆術など）へ移行することが重要である。
選択肢考察
- ○a. 抗菌薬投与
穿孔部から腹腔内に漏れた胃十二指腸内容物には細菌が含まれ、化学的腹膜炎に続いて細菌性腹膜炎を生じうる。本例でも白血球増多とCRP上昇があり、腹膜炎の治療・進展予防として広域抗菌薬の静脈内投与を行うのは保存的治療の基本であり適切である。
- ○b. 経鼻胃管留置
絶飲食としたうえで経鼻胃管を留置し、胃液や胃内容物を持続的に吸引して消化管内を減圧する。これにより穿孔部から腹腔内への内容物の漏出が減り、穿孔部が大網などで被覆されて閉鎖するのを助ける。保存的治療に必須の処置であり適切である。
- ×c. 高圧酸素療法
高圧酸素療法は、大気圧より高い気圧下で酸素を吸入させて血中の溶存酸素量を増やす治療で、一酸化炭素中毒、減圧症、空気塞栓症、ガス壊疽などのクロストリジウム感染症、癒着性腸閉塞などが適応となる。本例は鼻カニューラ3L/分でSpO2 98%と酸素化は保たれており、消化管穿孔の保存的治療としての役割もないため不適切である。
- ×d. 腹部血管造影
腹部血管造影は、内視鏡で止血できない消化管出血に対する出血源の同定と経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、腸間膜動脈閉塞症の診断・治療などで用いられる。本例はHb 15.7g/dLで貧血がなく活動性出血を示す所見はないうえ、診断はCTですでについており、侵襲的な血管造影を行う意義はない。
- ○e. プロトンポンプ阻害薬投与
プロトンポンプ阻害薬（PPI）は壁細胞のH+/K+-ATPase（プロトンポンプ）を阻害し、強力に胃酸分泌を抑える。胃酸の産生を減らすことで穿孔部からの酸性内容の漏出を抑え、潰瘍の治癒を促進する。絶飲食中であるため静脈内投与で用いる。保存的治療の柱の一つであり適切である。
上部消化管穿孔の概要
・原因として最も多いのは消化性潰瘍（十二指腸潰瘍が胃潰瘍より多い）で、そのほか胃癌、異物、内視鏡処置に伴う医原性穿孔などがある。 ・消化性潰瘍の二大成因はHelicobacter pylori感染とNSAID（低用量アスピリンを含む）である。NSAID潰瘍は高齢者に多く、胃前庭部に多発しやすい。鎮痛作用のため自覚症状に乏しく、出血や穿孔で初めて発見されることも少なくない。 ・症状は突然発症の激しい上腹部痛で、時間とともに腹部全体へ広がることがある。汎発性腹膜炎に進むと筋性防御や板状硬を呈する。
画像診断
・腹腔内遊離ガスの検出には立位胸部X線（横隔膜下のガス像）が古典的だが、CTの方が少量のガスも鋭敏に検出でき、肝前面や肝鎌状間膜周囲にみられることが多い。 ・消化管穿孔が疑われるときにバリウムによる造影検査は禁忌である（腹腔内に漏れたバリウムは重篤な腹膜炎を起こす）。造影が必要な場合は水溶性造影剤を用いる。
治療方針の選択
・保存的治療の適応の目安：発症後短時間（おおむね24時間以内）、全身状態が安定、70歳未満で重篤な併存疾患がない、腹膜炎が上腹部に限局している、腹水が少量、などである。 ・保存的治療の内容：絶飲食、経鼻胃管による持続吸引、輸液、PPIなど酸分泌抑制薬の静脈内投与、抗菌薬の静脈内投与、原因薬（NSAID）の中止。 ・手術適応：汎発性腹膜炎、ショックなど全身状態不良、高齢者や重篤な併存疾患のある例、腹水が多量の例、保存的治療で改善しない例など。術式は大網被覆術（大網充填術）を伴う穿孔部閉鎖と腹腔内洗浄ドレナージが基本で、腹腔鏡下手術も行われる。 ・治療後は潰瘍再発予防として、H. pylori陽性例では除菌療法を行い、NSAIDが必要な場合はPPIを併用するなどの対策をとる。
POINT
・NSAID内服＋突然の心窩部痛＋腹膜刺激徴候＋CTで腹腔内遊離ガス → 消化性潰瘍穿孔。 ・全身状態が安定し、発症早期で腹膜炎が上腹部に限局していれば保存的治療が選択できる。 ・保存的治療の三本柱は、経鼻胃管による減圧（絶飲食）、PPIなどによる酸分泌抑制、抗菌薬投与（＋輸液、NSAID中止）。 ・保存的治療中は経時的に評価し、改善しなければ速やかに手術へ移行する。 ・穿孔が疑われる場合のバリウム造影は禁忌。