CTに映らないアルドステロン症―低レニン・高アルドステロンの次に打つ3つの負荷試験

所見の整理

・41歳女性。3年前（38歳）から高血圧があり、カルシウム拮抗薬を内服しても150/80mmHg前後と降圧目標に届かない。若年発症かつ降圧薬に反応しにくい高血圧は、二次性高血圧を疑う契機となる。 ・1年前から頭痛と脱力がある。血清K 2.8mEq/Lと低カリウム血症があり、脱力は低カリウム血症による筋力低下で説明できる。 ・安静臥位での採血で、血漿レニン活性（PRA）0.1ng/mL/時と著明に抑制され、血漿アルドステロン濃度（PAC）231pg/mLと高値である。 ・腹部単純CTでは副腎を含め異常を認めない。

診断へのプロセス

高血圧＋低カリウム血症をみたら、まずアルドステロン（ミネラルコルチコイド）作用の過剰を考え、レニンとアルドステロンの組み合わせで病態を分ける。 ・低レニン・高アルドステロン → 原発性アルドステロン症（PA） ・高レニン・高アルドステロン → 続発性アルドステロン症（腎血管性高血圧、レニン産生腫瘍、利尿薬使用など） ・低レニン・低アルドステロン → 偽性アルドステロン症（甘草・グリチルリチン）、Liddle症候群、デオキシコルチコステロン産生腫瘍、Cushing症候群など 本例は低レニン・高アルドステロンのパターンで、アルドステロン/レニン比（ARR＝PAC[pg/mL]÷PRA[ng/mL/時]）は231÷0.1＝2,310と、スクリーニング陽性の目安（200超）を大きく上回る。したがって原発性アルドステロン症が強く疑われる。

設問の考え方

PAの診断は、(1) スクリーニング（ARR）→ (2) 機能確認検査（確定診断）→ (3) 病型・局在診断（片側性か両側性か）の順に進める。ARRはあくまでスクリーニングであり、レニン・アルドステロンは体位、時間帯、食塩摂取量、降圧薬などで変動するため、陽性例では「アルドステロンの自律的な過剰分泌」を負荷試験で確かめる。代表的な機能確認検査が、生理食塩水負荷試験、カプトプリル負荷試験、フロセミド立位負荷試験であり（ほかに経口食塩負荷試験がある）、通常このうち少なくとも1種類で陽性を確認する。 なお、単純CTで副腎腫瘍が見えなくてもPAは否定できない。アルドステロン産生腺腫は1cm未満の小さいものが多く、両側性の特発性アルドステロン症ではCTで異常を示さないことも多い。確定診断後、手術を希望する患者では副腎静脈サンプリングで左右差を評価して局在診断を行う。

原発性アルドステロン症（PA）の概要

・副腎皮質球状層からアルドステロンが自律的に過剰分泌される疾患である。アルドステロンは腎集合管でNa再吸収とK・H+排泄を促すため、体液量増加による高血圧、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを生じる。体液量増加によりレニンは抑制される。 ・高血圧患者の5〜10%程度を占めるとされ、二次性高血圧の中で最も頻度が高い。血清Kが正常の例も多いため、低カリウム血症がないことで否定してはならない。 ・病型は、片側性のアルドステロン産生腺腫と、両側性の副腎過形成（特発性アルドステロン症）が大部分を占める。 ・同程度の本態性高血圧と比べて、脳卒中、心房細動、心肥大、腎障害などの臓器障害が起こりやすい。

スクリーニングの対象

低カリウム血症（利尿薬誘発性も含む）を伴う高血圧、若年発症の高血圧、治療抵抗性高血圧、副腎偶発腫を伴う高血圧、40歳未満で脳血管障害を発症した例などでは積極的にスクリーニングする。測定前には、ARRに影響する降圧薬（β遮断薬、利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬など）を可能な範囲でカルシウム拮抗薬やα遮断薬に切り替える。

診断の流れ

(1) スクリーニング：ARR 200超（かつPACが一定値以上）で陽性。 (2) 機能確認検査：生理食塩水負荷試験、カプトプリル負荷試験、フロセミド立位負荷試験、経口食塩負荷試験のうち、少なくとも1つで陽性を確認する。なお、低カリウム血症を伴い、レニンが測定感度以下に抑制され、PACが明らかな高値である典型例では、機能確認検査を省略できるとする考え方も示されている。 (3) 局在・病型診断：副腎CT（できれば造影・薄いスライス）で腫瘍の有無を確認し、手術を検討する場合は副腎静脈サンプリング（AVS）で左右のアルドステロン分泌を比較する。CT所見だけで片側性・両側性を判断しない。

治療

・片側性（主に腺腫）：腹腔鏡下副腎摘出術。 ・両側性（過形成）や手術を希望しない例：ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノンなど）による薬物治療。

鑑別が必要な低カリウム血症＋高血圧

・続発性アルドステロン症（高レニン・高アルドステロン）：腎血管性高血圧、悪性高血圧、レニン産生腫瘍など。 ・偽性アルドステロン症（低レニン・低アルドステロン）：甘草（グリチルリチン）を含む漢方薬や肝疾患治療薬による。グリチルリチンが11β-水酸化ステロイド脱水素酵素2型を阻害し、コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を刺激するために起こる。 ・Liddle症候群、Cushing症候群なども低レニン・低アルドステロンの高血圧・低カリウム血症を呈しうる。 ・心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの浮腫性疾患でも二次的にアルドステロンが上昇するが、これらは有効循環血漿量の減少によるもので、通常は高血圧を伴わない。