心不全の通信簿に載らない数値―経過観察で何を追うか
第113回医師国家試験 F問題 第76問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，74～76の問いに答えよ。 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され，病理検査で軟部肉腫と診断された。2年前に肺転移に対して2か月間アドリアマイシンが投与され，その後病変の増大はない。1か月前から倦怠感があり，数日前から労作時の息切れを自覚するようになった。ここ3か月で3kgの体重増加がある。 既往歴：45歳から高血圧症で内服加療。 生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母親は肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長172cm，体重63kg。体温36.5℃。脈拍80/分，整。血圧164/78mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。Ⅲ音を聴取し，心雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両側下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球399万，Hb 11.6g/dL，Ht 38％，白血球4,000，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.6g/dL，AST 62U/L，ALT 81U/L，LD 251U/L（基準176～353），尿素窒素14mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖97mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 108mEq/L，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696pg/mL（基準18.4以下），心筋トロポニンT 0.14（基準0.01以下），CK-MB 5U/L（基準20以下）。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4，PaCO2 38Torr，PaO2 83Torr，HCO3－ 24mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比は3か月前に53％，受診時58％。心電図で高電位とV5，V6の軽度ST低下を認める。1年前の心エコー検査は正常である。今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており，左室駆出率は35％。
心不全の薬物治療を続けるうえで継続的に評価する必要がないのはどれか。
- a.体重
- b.心拍数
- c.CK-MB
- d.左室駆出率
- e.脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
心不全の薬物治療中は、体液量の指標としての体重、β遮断薬の効果と副作用をみる心拍数、心機能の推移を示す左室駆出率、壁ストレスを反映して重症度・治療効果とよく相関するBNPを継続的に評価する。一方、CK-MBは急性の心筋壊死で上昇し2〜3日で正常化する酵素であり、主に急性心筋梗塞の診断や再梗塞の検出に用い、慢性心不全の治療効果は反映しない。実際の診療ではさらに血圧、腎機能、電解質、NYHA分類や身体所見も合わせて追い、患者自身による毎日の体重測定が増悪の早期発見に役立つ。マーカーごとに「壊死をみるのか、負荷をみるのか」を区別して理解することは、検査の適切な選択と心不全の長期管理の基礎となる。
解答・解説
正解はcです
病態と治療の前提
本例はアドリアマイシン（ドキソルビシン）による薬剤性心筋障害によって、左室駆出率（LVEF）35%の収縮不全をきたした心不全（HFrEF）である。うっ血所見（体重増加、下腿浮腫、Ⅲ音、BNP高値）があり、ループ利尿薬でうっ血を改善しつつ、ACE阻害薬とβ遮断薬など予後改善薬を少量から導入・増量していく方針となる。
継続的なモニタリングで何を見るか
心不全の薬物治療を続ける際には、次の観点で指標を選んで経過を追う。 1. 体液量（うっ血）の状態: 利尿薬の効果と過不足をみる → 体重、浮腫、BNP。 2. 薬剤の作用と安全性: β遮断薬による徐脈、利尿薬による脱水・頻脈、ACE阻害薬による腎機能悪化・高カリウム血症など → 心拍数、血圧、腎機能、電解質。 3. 心機能と病勢: 治療による心機能の回復や、薬剤性心筋障害の進行の有無 → 心エコーでのLVEF、BNP。 これに対し、CK-MBは心筋細胞が急性に壊死したときに血中へ逸脱する酵素で、主に急性心筋梗塞の診断や梗塞範囲の推定、再梗塞の検出に使う。本例では初診時からCK-MBは正常であり、慢性心不全の治療効果や病勢を反映する指標ではないので、継続的に評価する必要はない。 設問は「評価する必要がないもの」を問う否定形であることに注意する。
選択肢考察
- ×a. 体重
継続的な評価が必要である。成人の短期間の体重変化は主に体液量の変化を反映し、心不全増悪の早期発見に最も簡便で有用な指標である。本例でも3か月で3kgの体重増加がうっ血の徴候となっていた。利尿薬の効果判定（体重が減っているか）や過剰投与による脱水の検出にも役立つ。患者自身に毎日同じ条件で体重を測ってもらい、数日で2kg程度増えた場合などは早めに受診するよう指導する。
- ×b. 心拍数
継続的な評価が必要である。β遮断薬は心拍数を下げる作用があり、導入・増量時には過度の徐脈や房室ブロックの出現に注意しなければならない。心拍数は増量の目安にもなる。また、利尿薬による循環血液量の減少や心不全の増悪、心房細動などの不整脈の出現では頻脈となる。徐脈・頻脈のいずれも心不全を悪化させうるため、脈拍の整・不整を含めて定期的に確認する。
- ○c. CK-MB
CK-MBはクレアチンキナーゼのアイソザイムの一つで、主に心筋に含まれ、心筋細胞が急性に壊死すると血中に逸脱する。急性心筋梗塞では発症後4〜6時間ごろから上昇し、12〜24時間程度でピークとなり、2〜3日で正常化するため、急性期の診断や梗塞範囲の推定、再梗塞の検出に用いられる。慢性心不全では、新たな急性の心筋壊死が起こらない限り変動せず、治療効果や心不全の重症度を反映しない。本例は初診時もCK-MB 5U/Lと正常であり、薬物治療の経過中に継続的に評価する必要はない。
- ×d. 左室駆出率
継続的な評価が必要である。左室駆出率（LVEF）は心エコーで非侵襲的に繰り返し測定できる左室収縮能の指標である。ACE阻害薬やβ遮断薬の導入によって心機能が回復しているか（リバースリモデリング）、あるいは薬剤性心筋障害が進行していないかを判定するのに用いる。LVEFの推移は、植込み型除細動器（ICD）や心臓再同期療法（CRT）の適応判断など、その後の治療方針にも関わる。
- ×e. 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉
継続的な評価が必要である。BNPは主に心室の心筋細胞から、壁への伸展ストレス（容量負荷・圧負荷）に応じて分泌されるホルモンで、心不全の重症度とよく相関し、原因疾患を問わず用いられる。治療によりうっ血が改善すると低下し、再上昇は増悪の兆候となるため、治療効果判定や予後予測に有用である。本例の初診時値696pg/mLがどこまで低下するかを経時的に追う。なお、サクビトリルバルサルタン（ARNI）使用中はネプリライシン阻害によりBNPが上昇しやすいため、NT-proBNPで評価する。
心不全治療中の主なモニタリング項目
・自覚症状とNYHA心機能分類: 息切れ、易疲労感、夜間発作性呼吸困難、起座呼吸など。 ・身体所見: 体重、浮腫、頸静脈怒張、Ⅲ音、肺ラ音、血圧、心拍数・リズム。 ・血液検査: BNPまたはNT-proBNP、腎機能（Cr、BUN）、電解質（特にK、Na）。ACE阻害薬/ARB/ARNI・MRAでは高カリウム血症、ループ利尿薬では低カリウム血症・低ナトリウム血症に注意する。ジギタリス使用時は血中濃度も確認する。 ・画像: 胸部エックス線写真（心胸郭比、肺うっ血、胸水）、心エコー（LVEF、左室径、弁逆流、推定肺動脈圧）。 ・心電図: 徐脈、房室ブロック、心房細動など。
心筋マーカーの使い分け
・心筋トロポニン（TまたはI）: 心筋特異性が高く、微小な心筋障害でも上昇する。急性冠症候群の診断の中心であり、慢性心不全や心筋炎、薬剤性心筋障害でも軽度上昇が持続することがある。アントラサイクリン投与中の心毒性の早期検出にも用いられる。 ・CK-MB: 急性心筋梗塞で上昇し数日で正常化する。再梗塞の検出に有用だが、トロポニンより特異度・感度で劣る。 ・BNP/NT-proBNP: 心筋の壊死ではなく心室壁ストレスを反映し、心不全の診断・重症度・治療効果判定に用いる。腎機能低下で高値になり、肥満では低めに出ることに注意する。
POINT
・心不全の経過観察では、体重（体液量）、心拍数・血圧（薬剤の作用・副作用）、BNP（重症度・治療効果）、LVEF（心機能の推移）、腎機能・電解質を継続的に評価する。 ・CK-MBは急性の心筋壊死（急性心筋梗塞）の指標で、発症後4〜6時間で上昇し2〜3日で正常化する。慢性心不全の治療効果判定には用いない。 ・体重の急な増加は心不全増悪の早期徴候であり、毎日の自己測定を指導する。 ・BNPは心室壁ストレスを反映する心不全マーカー。ARNI使用中はNT-proBNPで評価する。