抗癌薬の「遅れてきた代償」―HFrEFで選ぶべき3つの薬

正解はa, c, eです

選択肢考察

1. ○a.  β遮断薬

   β遮断薬（カルベジロール、ビソプロロールなど）は、心不全で過剰に亢進した交感神経系の作用を抑え、心拍数と心筋酸素消費量を減らし、心筋リモデリングを抑制する。複数の大規模臨床試験でHFrEFの死亡・心不全入院を減少させることが示されており、LVEFの低下した心不全では禁忌がない限り導入すべき薬剤である。陰性変力作用があるため、低灌流やショックを伴う急性期には心不全を悪化させるおそれがあり、うっ血を利尿薬で是正しつつ、ごく少量から開始して数週間かけて徐々に増量するのが原則である。本例は血圧が保たれ末梢冷感もなく、脈拍80/分の洞調律であるため導入可能である。

2. ×b.  ジギタリス

   ジギタリス（ジゴキシン）はNa+/K+-ATPase阻害による陽性変力作用と、迷走神経刺激による房室伝導抑制（心拍数低下）作用をもつ。心不全の症状や入院は減らしうるが、生命予後の改善効果は示されていない。主な適応は、頻脈性心房細動を合併した心不全での心拍数調節や、標準治療（β遮断薬・RAS阻害薬・利尿薬など）を行っても症状が残る場合の追加である。治療域が狭く、高齢者・低カリウム血症・腎機能低下でジギタリス中毒（悪心、視覚異常、不整脈）を起こしやすい。本例は洞調律で頻脈もなく、標準治療もまだ開始されていないため、現時点で用いる薬剤ではない。

3. ○c.  ループ利尿薬

   ループ利尿薬（フロセミドなど）は、ヘンレループ上行脚のNa+-K+-2Cl-共輸送体を阻害して強力にナトリウムと水の排泄を促し、循環血液量を減らして前負荷を軽減する。予後改善効果は明確ではないが、うっ血による症状（息切れ、浮腫、体重増加）を速やかに改善する中心的な薬剤である。本例は体重増加、両側下腿浮腫、Ⅲ音、BNP高値、心拡大とうっ血所見が明らかであり、適応がある。副作用として低カリウム血症、低ナトリウム血症、脱水・腎機能悪化があり、本例の血清K 4.4mEq/Lは正常だが、投与後は電解質と腎機能を確認する。

4. ×d.  セフェム系抗菌薬

   抗菌薬は感染症、例えば感染性心内膜炎や肺炎などが疑われる場合に用いる。本例は体温36.5℃で発熱がなく、白血球4,000、CRP 0.3mg/dLと炎症所見もなく、心雑音や塞栓症状もないため感染性心内膜炎は否定的である。呼吸音も正常で肺炎も考えにくい。心不全の原因は薬剤性心筋障害であり、抗菌薬の適応はない。

5. ○e.  アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬

   ACE阻害薬（エナラプリル、リシノプリルなど）は、アンジオテンシンⅡの産生を抑えて血管拡張による後負荷軽減をもたらし、アルドステロン分泌も抑える。さらに心筋の肥大・線維化を抑制して心筋リモデリングの進行を防ぐ。大規模臨床試験でHFrEFの死亡・入院を減少させることが確立しており、無症候性の左室収縮不全でも心不全発症を抑える効果が示されている。本例は血圧164/78mmHgと高めで、腎機能・カリウム値も正常であり、導入に支障はない。空咳（ブラジキニン増加による）で継続困難な場合はARBに切り替える。副作用として高カリウム血症、腎機能悪化、まれに血管浮腫がある。