頰粘膜の白い斑点が告げる院内感染リスク―麻疹の入院で本当に守るべきもの

所見の整理

・1歳の女児。3日間の発熱、咳嗽、鼻汁（カタル症状）が先行し、その後に四肢・体幹へ紅色の丘疹が広がった。 ・頰粘膜の白い斑点はKoplik斑（コプリック斑）と考えられる。Koplik斑は臼歯対側の頰粘膜にみられる、紅暈を伴う白色の小斑点で、カタル期の終わりから発疹出現の前後に現れ、発疹期に入ると数日で消える。麻疹にほぼ特異的な所見である。 ・咳嗽が強く、室内気でSpO2 92％と低酸素血症があり、麻疹に合併した肺炎（麻疹ウイルス自体による肺炎や細菌の二次感染）が疑われ、入院の適応がある。

診断へのプロセス

発疹を伴う発熱性疾患の鑑別として、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、溶連菌感染症（猩紅熱）、川崎病、薬疹などが挙がる。数日間のカタル症状の後に発疹が出るという経過と、Koplik斑の存在から、麻疹を最も疑う。1歳は定期接種（MRワクチン1期）の対象となる年齢であり、未接種であれば発症しうる。

設問の考え方

麻疹ウイルスは空気感染（飛沫核感染）する。直径5μm以下の飛沫核は空気中を長時間漂い、同じ空間にいる免疫のない人へ広く伝播する。感染力は極めて強く、免疫のない人が曝露されるとほぼ全員が発症する。したがって入院時には、標準予防策に加えて空気感染予防策（陰圧の個室管理、入室する医療者のN95マスク着用）が必要となる。さらに、空気感染を完全に防ぐことは難しいため、患児に接する医療スタッフを麻疹に対する免疫を持つ者に限ることが重要であり、そのために抗体価と予防接種歴を確認する。

麻疹の概要

・病原体：麻疹ウイルス（パラミクソウイルス科）。感染経路は空気感染が主で、飛沫・接触でも感染する。 ・潜伏期：約10〜12日。 ・臨床経過：カタル期（3〜4日。発熱、咳、鼻汁、結膜充血、Koplik斑）→ いったん解熱傾向を示した後に再び高熱となり発疹期へ（二峰性発熱）→ 発疹は耳後部・顔面から体幹、四肢へ広がり、融合傾向を示す → 回復期には色素沈着を残して消退する。 ・合併症：肺炎（ウイルス性肺炎、細菌の二次感染）、中耳炎、クループ、脳炎（約1,000例に1例）、数年後の亜急性硬化性全脳炎（SSPE）。肺炎と脳炎は主な死因となる。一時的に細胞性免疫が低下し、ツベルクリン反応が陰転化する。 ・感染可能期間：発症（カタル症状出現）の1日前から、発疹出現後4〜5日目まで。最も感染力が強いのはカタル期である。

診断と届出

・臨床診断に加え、血清の麻疹特異的IgM抗体、咽頭ぬぐい液・血液・尿からのPCR法やウイルス分離で確定する。IgM抗体は発疹出現直後では陰性のことがあり、他の発疹症（伝染性紅斑、突発性発疹など）で偽陽性となる場合もあるため、PCR法による遺伝子検査が重視される。 ・感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断した医師は直ちに保健所に届け出る。 ・日本は2015年にWHOから麻疹の排除状態にあると認定されたが、海外からの輸入例を発端とする集団発生が現在も起きている。

治療と予防

・特異的な抗ウイルス薬はなく、対症療法が中心である。 ・予防はMR（麻疹・風疹混合）ワクチン（生ワクチン）の2回接種で、1期は1歳、2期は小学校入学前の1年間に行う。 ・曝露後予防として、72時間以内の緊急ワクチン接種、または6日以内の免疫グロブリン投与が発症予防・軽症化に有効とされる。 ・学校保健安全法では第2種感染症で、解熱後3日を経過するまで出席停止となる。

感染経路別予防策（標準予防策に追加して行う）

・空気感染予防策：麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）、結核。陰圧個室、医療者はN95マスク、患者は移動時にサージカルマスク。 ・飛沫感染予防策：インフルエンザ、風疹、ムンプス、百日咳、マイコプラズマなど。個室またはベッド間隔1m以上とカーテン、医療者はサージカルマスク。 ・接触感染予防策：MRSA、C. difficile、ノロウイルス、疥癬など。手袋・ガウン（エプロン）、器具の患者専用化。