浮腫の正体は塩にあり―蓄尿から読み解く糖尿病性腎症の行く末
第113回医師国家試験 D問題 第46問
国試問題にチャレンジ
63歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。12年前に糖尿病と診断され，自宅近くの診療所で経口糖尿病薬を処方されている。2年前から尿蛋白を指摘されている。1か月前から夕方になると顔面および両下腿に浮腫が出現するのが気になり受診した。身長170cm，体重78kg。脈拍68/分，整。血圧168/92mmHg。顔面と両側脛骨前面に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球425万，Hb 13.0g/dL，Ht 39％，白血球6,700，血小板24万。血液生化学所見：アルブミン3.8g/dL，尿素窒素28mg/dL，クレアチニン1.6mg/dL，eGFR 40mL/分/1.73m2。血糖114mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.6～6.2）。24時間蓄尿検査：尿量1,600mL/日，蛋白2.4g/日，クレアチニン1.24g/日，Na 5.6g/日，Cl 8.9g/日。 この患者で正しいのはどれか。
- a.食塩摂取量は適正である。
- b.G5期の慢性腎臓病である。
- c.ネフローゼ症候群を呈している。
- d.副腎皮質ステロイドが有効である。
- e.今後の進行性腎機能低下が予想される。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長い糖尿病歴のあとに血尿を伴わない蛋白尿が出現し、腎機能が低下している場合は糖尿病性腎症によるCKDを考え、本例はeGFR 40でG3b、高度蛋白尿でA3に当たります。ネフローゼ症候群は尿蛋白3.5g/日以上と血清アルブミン3.0g/dL以下の両方が必須で、本例の浮腫は主に腎機能低下と過剰な食塩摂取によるNa・水貯留で説明されます。24時間尿中Na排泄量に2.54を掛けると食塩摂取量が推定でき、本例は約14g/日と目標の6g/日未満を大きく超えています。糖尿病性腎症にステロイドは無効で、高度蛋白尿・高血圧・食塩過剰を伴う本例では進行性の腎機能低下が予想されるため、減塩、降圧、RA系阻害薬やSGLT2阻害薬などによる進行抑制が治療の中心となります。蓄尿を読み解き病期と進行因子を整理する力は、透析導入原因第1位の疾患に立ち向かう日常診療の基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・63歳の男性。12年前から糖尿病があり、2年前から蛋白尿を指摘されている。長い糖尿病歴のあとに蛋白尿が出現した経過は、糖尿病性腎症の典型である。 ・血圧168/92mmHgと高血圧があり、管理が不十分である。 ・顔面と両下腿に軽度の圧痕性浮腫がある。 ・尿蛋白3＋で、尿潜血は陰性。血尿を伴わない蛋白尿は、糸球体腎炎よりも糖尿病性腎症に合致する。 ・クレアチニン1.6mg/dL、eGFR 40mL/分/1.73m²と腎機能は中等度に低下している。 ・血清アルブミン3.8g/dLと低アルブミン血症はない。 ・HbA1c 6.8％と血糖管理はおおむね良好である。
24時間蓄尿の読み方
・尿クレアチニン1.24g/日：1日の尿中クレアチニン排泄量は筋肉量に比例してほぼ一定であり、成人男性ではおよそ体重1kgあたり15〜25mgが目安となる。本例は1,240mg÷78kg≒16mg/kgで、この範囲の下限付近にあり、蓄尿は概ね妥当に行われたと判断できる（排泄量が目安より大きく少なければ蓄尿漏れ、大きく多ければ過剰な採取を疑う）。 ・尿蛋白2.4g/日：尿蛋白/クレアチニン比に直すと約1.9g/gCrとなり、高度蛋白尿（0.5g/gCr以上）に相当する。 ・食塩摂取量の推定：24時間の尿中Na排泄量は、ほぼ1日のNa摂取量を反映する。Na 1gは食塩（NaCl）約2.54gに相当するので、5.6g×2.54≒14.2g/日となり、食塩を過剰に摂っている。尿中Cl 8.9g/日から推定しても（Cl 1g≒NaCl 1.65g）約14.7g/日で、ほぼ一致する。
診断
糖尿病性腎症による慢性腎臓病（CKD：chronic kidney disease）であり、高血圧と過剰な食塩摂取を伴っている。CKD重症度分類ではG3b（eGFR 30〜44）・高度蛋白尿（A3）に当たり、末期腎不全や心血管疾患のリスクが最も高い区分に入る。糖尿病性腎症病期分類では、持続性の高度蛋白尿があり、eGFRが30以上なので第3期に相当する。 浮腫は、腎機能低下による食塩排泄能の低下に過剰な食塩摂取が重なり、体内にNaと水が貯留したことが主因と考えられる。低アルブミン血症を伴わないので、ネフローゼ症候群による浮腫ではない。
設問への考え方
病期（CKDのG分類、糖尿病性腎症病期）、ネフローゼ症候群の診断基準、蓄尿からの食塩摂取量推定、糖尿病性腎症の自然経過と治療の基本を一つずつ確認すれば正解に至る。
選択肢考察
- ×a. 食塩摂取量は適正である。
誤り。24時間尿中Na排泄量5.6gから食塩摂取量を推定すると、5.6×2.54≒14g/日となる（Naを mEq に換算して計算しても、5.6g÷23×1,000≒243mEq、243÷17≒14g/日と同じ結果になる）。高血圧やCKDがある患者の食塩摂取目標は1日6g未満（CKD診療ガイドラインでは3g以上6g未満）であり、本例はその2倍以上を摂取している。過剰な食塩は高血圧・浮腫を悪化させ、蛋白尿を増やし、降圧薬、特にレニン・アンジオテンシン系阻害薬の効果も弱める。
- ×b. G5期の慢性腎臓病である。
誤り。CKDのG分類はeGFRで決まり、G5期はeGFR 15mL/分/1.73m²未満の末期腎不全である。本例のeGFR 40mL/分/1.73m²は30〜44の範囲にあるのでG3b期に当たる。蛋白尿の程度と合わせると、G3bA3と表記される。
- ×c. ネフローゼ症候群を呈している。
誤り。成人のネフローゼ症候群の診断には、尿蛋白3.5g/日以上の持続と、血清アルブミン3.0g/dL以下（低アルブミン血症）の両方が必須である。本例は尿蛋白2.4g/日、血清アルブミン3.8g/dLで、どちらも基準を満たさない。浮腫はあるが、浮腫や脂質異常症は診断の必須条件ではなく、本例の浮腫は主に食塩過剰と腎機能低下によるNa・水貯留で説明される。
- ×d. 副腎皮質ステロイドが有効である。
誤り。糖尿病性腎症は、高血糖による糸球体の代謝性・血行力学的な障害（糸球体過剰濾過、メサンギウム基質の増加、結節性病変など）が本態であり、免疫学的な炎症ではないため、副腎皮質ステロイドは効かない。むしろ血糖や血圧を悪化させ有害である。ステロイドが効くのは微小変化型ネフローゼ症候群やIgA腎症の一部など、免疫機序が関わる腎疾患である。本例の治療は、血糖・血圧・脂質の管理、減塩、腎保護作用のある薬剤の使用が中心となる。
- ○e. 今後の進行性腎機能低下が予想される。
正しい。高度蛋白尿を伴う糖尿病性腎症（第3期）は、一般に腎機能が年々低下していく進行性の経過をとり、日本で透析導入となる原因疾患の第1位である。本例はeGFRがすでに40まで低下し、さらに高度蛋白尿、管理不良の高血圧（168/92mmHg）、1日約14gの過剰な食塩摂取という進行を早める因子を併せもつ。したがって、このままでは腎機能の低下が進み、将来の末期腎不全が予想される。減塩や降圧などの介入で進行を遅らせることが治療目標となる。
CKD重症度分類（CGA分類）
原因（Cause）、GFR区分（G）、蛋白尿区分（A）で評価する。 ・G1：90以上、G2：60〜89、G3a：45〜59、G3b：30〜44、G4：15〜29、G5：15未満（mL/分/1.73m²）。 ・蛋白尿区分は、糖尿病では尿アルブミン/クレアチニン比（A1：30mg/gCr未満、A2：30〜299、A3：300以上）、それ以外の疾患では尿蛋白/クレアチニン比（A1：0.15g/gCr未満、A2：0.15〜0.49、A3：0.50以上）を用いる。 G区分・A区分が進むほど、末期腎不全、心血管疾患、死亡のリスクが高くなる。
糖尿病性腎症の病期分類（2023年改訂の要点）
・第1期：正常アルブミン尿期（尿アルブミン/Cr比30mg/gCr未満） ・第2期：微量アルブミン尿期（30〜299mg/gCr） ・第3期：顕性アルブミン尿期（300mg/gCr以上、または持続性蛋白尿0.5g/gCr以上） ・第4期：GFR高度低下・末期腎不全期（eGFR 30未満） ・第5期：腎代替療法期（透析・腎移植） 以前の分類では第3期を「顕性腎症期」、第4期を「腎不全期」と呼んでいた。また、典型的な経過をとらずアルブミン尿が少ないまま腎機能が低下する例も含めて、糖尿病関連腎臓病（DKD：diabetic kidney disease）という概念も用いられる。
糖尿病性腎症の治療
・血糖管理：合併症予防の目標としてHbA1c 7.0％未満が目安（高齢者では個別に設定）。 ・血圧管理：糖尿病やCKDで蛋白尿がある場合、降圧目標は130/80mmHg未満。第一選択はアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）で、輸出細動脈を拡張させて糸球体内圧を下げ、蛋白尿を減らす。 ・腎保護薬：SGLT2阻害薬は糖尿病の有無を問わずCKDの進行抑制効果が示されている。非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（フィネレノン）も2型糖尿病を伴うCKDで用いられる。 ・生活指導：減塩（6g/日未満）、禁煙、適正体重の維持、病期に応じた蛋白質摂取の調整。 ・脂質管理、貧血・電解質異常・CKDに伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）の管理。
鑑別のポイント
・高血圧による腎硬化症では、蛋白尿は通常軽度であり、本例のような1日2g以上の蛋白尿は糖尿病性腎症を考える根拠となる。 ・血尿が目立つ、蛋白尿が急に増える、腎機能が急速に低下する、糖尿病網膜症を伴わないなど糖尿病性腎症として非典型的な場合は、他の腎疾患の合併を疑い腎生検を検討する。
24時間蓄尿からわかること
・尿中Na排泄量 → 食塩摂取量（Na g×2.54、またはNa mEq÷17） ・尿中尿素窒素排泄量 → 蛋白質摂取量（Maroniの式） ・尿中クレアチニン排泄量 → 蓄尿が正確か、クレアチニンクリアランスの算出
POINT
・糖尿病歴が長く、血尿を伴わない蛋白尿が出現した腎機能低下 → 糖尿病性腎症によるCKD。 ・eGFR 30〜44はG3b。G5はeGFR 15未満。 ・ネフローゼ症候群は尿蛋白3.5g/日以上かつ血清アルブミン3.0g/dL以下が必須。 ・食塩摂取量（g/日）≒尿中Na（g/日）×2.54。CKD・高血圧では6g/日未満を目標。 ・糖尿病性腎症にステロイドは無効。治療は血糖・血圧（130/80mmHg未満）管理、減塩、RA系阻害薬・SGLT2阻害薬など。 ・顕性アルブミン尿期以降は進行性で、透析導入原因の第1位。