「いつもの生理痛」がいちばん強くなった日―器質的疾患を一つずつ消して辿り着く機能性月経困難症

所見の整理

・24歳女性、月経開始当日（1日目）に強い下腹部痛を訴えて受診した。 ・5年前から月経のたびに腹痛があり、痛みの強さや続く日数は周期ごとに変動する。今回はこれまでで最も強い痛みである。 ・月経周期は28日型で整っており、排卵周期は保たれていると考えられる。 ・下痢・嘔吐なし。意識清明で、体温36.6℃、脈拍72/分、血圧118/72mmHg とバイタルサインは安定しており、ショックや発熱はない。 ・腹部は平坦・軟で、腹膜刺激症状を示唆する記載はない。 ・内診：子宮腫大なし、Douglas窩（直腸子宮窩）に硬結なし。 ・血液検査：Hb 11.2g/dL と軽度低値だが、白血球5,600、CRP 0.1mg/dL と炎症反応はない。 ・妊娠反応陰性。 ・超音波：卵巣に異常なし、Douglas窩に液体（腹腔内出血や腹水）の貯留なし。

診断へのプロセス

妊娠可能年齢の女性が急性の下腹部痛を訴えた場合、まず妊娠の有無を確認し、妊娠関連疾患（異所性妊娠・流産など）を除外する。本例は妊娠反応陰性であり、これらは否定できる。 次に、緊急手術が必要になりうる疾患（卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血による腹腔内出血など）を考える。バイタルが安定し、超音波で卵巣腫大も腹腔内液体貯留もないことから、これらは考えにくい。 さらに炎症性疾患（卵管炎などの骨盤内炎症性疾患）は、発熱・白血球増多・CRP上昇がないことから否定的である。 器質的な原因として最も重要な子宮内膜症や子宮腺筋症についても、Douglas窩の硬結、子宮の腫大、卵巣のチョコレート嚢胞といった所見がいずれもない。 以上より、月経に一致して周期的に繰り返す下腹部痛で、それを説明する器質的疾患が見つからないことから、機能性（原発性）月経困難症が最も考えられる。

設問の考え方

「月経時に毎回起こる痛み」という病歴から月経困難症を想起し、そのうえで器質性（続発性）か機能性かを、内診・超音波・血液検査で区別することが求められている。今回の痛みが「これまでになく強い」点は緊急疾患の合併を疑わせる要素だが、それを裏づける客観的所見がないことを一つずつ確認していくのが本問の要点である。

月経困難症の分類

月経困難症は、月経期間中に月経に伴って起こる病的な症状（下腹部痛、腰痛、悪心、頭痛など）をいう。 ・機能性（原発性）月経困難症：器質的疾患を伴わない。初経後1〜2年以内の、排卵周期が確立した頃から始まることが多く、10〜20歳代に多い。痛みは月経初日〜2日目に強く、けいれん性・周期性である。原因は子宮内膜由来のプロスタグランジン過剰による子宮収縮、頸管の狭小、心理的要因などとされる。 ・器質性（続発性）月経困難症：子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）、骨盤内の癒着、子宮奇形などが原因。20歳代後半〜30歳代以降に始まることが多く、月経前から月経後まで持続する痛みや年々増悪する痛み、性交痛・排便痛を伴うことがある。

診断の流れ

問診（痛みの時期・推移・随伴症状）、内診（Douglas窩硬結、子宮の大きさ・可動性、付属器腫瘤）、超音波検査で器質的疾患の有無を調べる。必要に応じてMRIを追加する。器質的疾患が見つからなければ機能性と判断するが、子宮内膜症の初期病変は画像で検出できないことがあり、治療抵抗例では再評価が必要である。

治療

・機能性：第一選択は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で、プロスタグランジン合成を抑える。月経開始前後から早めに服用すると効果的である。効果が不十分な場合や避妊も希望する場合は低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）を用いる。漢方薬（当帰芍薬散など）も用いられる。 ・器質性：原疾患の治療（ジエノゲスト、LEP、GnRHアゴニスト/アンタゴニスト、手術など）を行う。

若年女性の急性下腹部痛の鑑別の軸

・妊娠関連：異所性妊娠、流産 → 妊娠反応で確認 ・出血：卵巣出血（黄体出血）→ 黄体期、Douglas窩液体貯留、貧血の進行 ・捻転：卵巣腫瘍茎捻転 → 付属器腫瘤、突然発症、嘔吐 ・炎症：PID、虫垂炎 → 発熱、炎症反応、圧痛部位 ・月経関連：月経困難症（機能性・器質性）