妊婦の高血糖、選ぶ薬は胎盤で決まる―「明らかな糖尿病」にインスリンを使う理由

所見の整理と診断

36歳初妊婦、妊娠33週。妊娠前の健診で異常はなく、妊娠18週で尿糖陽性を指摘された後、健診を受けていなかった。倦怠感と口渇が強まり受診し、随時血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％、尿ケトン体陰性、抗GAD抗体陰性、糖尿病網膜症なしであった。妊娠前に糖尿病と診断されておらず網膜症もないので糖尿病合併妊娠ではなく、HbA1c 6.5％以上を満たすことから「妊娠中の明らかな糖尿病」と診断する。胎児推定体重2,450g（＋2.0SD）で過剰発育もある。 そのほか、頻脈（108/分）と口腔内乾燥は高血糖による浸透圧利尿で生じた脱水を示す。血圧112/82mmHgは正常、K 4.9mEq/Lは基準範囲内、クレアチニン0.6mg/dLで腎機能も保たれている。

治療の考え方

妊娠中の高血糖は、母体（ケトアシドーシス、妊娠高血圧症候群、羊水過多など）にも胎児・新生児（過剰発育、肩甲難産、新生児低血糖、呼吸窮迫症候群など）にも悪影響を及ぼすため、厳格に血糖を管理する必要がある。基本は食事療法と血糖自己測定であり、それでも目標に届かない場合にはインスリンを使う。本例の随時血糖255mg/dL、HbA1c 7.8％は食事療法だけでは到底目標に達しない水準であり、胎児の過剰発育も進んでいるので、速やかにインスリン療法を始めるべきである。 妊娠中の薬物療法では、胎盤を通過するかどうかが重要になる。インスリンは分子量が大きく胎盤をほとんど通過しないため、胎児に直接作用せずに母体の血糖だけを下げられる。一方、経口血糖降下薬は胎盤を通過するものがあり、わが国では妊婦への投与は禁忌または推奨されていない。したがって本例で選ぶべき薬物はインスリンである。脱水に対する補液も並行して行う。

妊娠中の血糖管理の目標（わが国で一般に用いられる目標値）

・食前（空腹時）血糖：95mg/dL未満 ・食後血糖：1時間値140mg/dL未満、または2時間値120mg/dL未満 ・HbA1c：6.0～6.5％未満（低血糖を起こさない範囲でできるだけ正常に近づける） ・グリコアルブミン：15.8％未満 妊娠中はHbA1cが低めに出やすいので、過去約2週間の平均血糖を反映するグリコアルブミンも参考にする。

食事療法

妊娠中も胎児の発育に必要なエネルギーを確保する必要があるため、極端な制限はせず、標準体重×30kcalを基本とし、妊娠前に肥満でない場合は時期に応じて付加量を加える（初期＋50kcal、中期＋250kcal、後期＋450kcal程度）。妊娠前に肥満がある場合は付加量を加えない。食後高血糖を抑えるため、1日の食事を4～6回に分ける分割食が有効である。

血糖自己測定とインスリン療法

血糖自己測定（SMBG）を毎食前・毎食後・就寝前など1日に数回行い、目標に達しなければインスリンを導入する。健常者のインスリン分泌パターン（基礎分泌と食後の追加分泌）に近づけるため、食前の速効型・超速効型インスリンと、中間型・持効型インスリンを組み合わせた頻回注射（強化インスリン療法）を行う。

妊娠中に注意すべき急性合併症

妊婦はケトン体を産生しやすく、比較的低い血糖値でも糖尿病ケトアシドーシスを起こすことがある。ケトアシドーシスは胎児死亡のリスクを大きく高めるため、脱水、嘔吐、呼吸数の増加などがあれば尿・血中ケトン体や血液ガスを確認し、補液とインスリン持続静注で治療する。

妊婦に避けるべき主な薬

・NSAIDs：妊娠後期の胎児動脈管早期閉鎖、羊水過少 ・ACE阻害薬・ARB：妊娠中期以降の胎児腎障害、羊水過少 ・ワルファリン：催奇形性（ワルファリン胎芽病） ・経口血糖降下薬：胎盤通過性。血糖管理にはインスリンを用いる