「3か月で妊娠しない」は不妊症？―まず始めるのは検査より排卵日の把握

所見の整理

・28歳の女性で、挙児を希望している。避妊をやめてからの期間はまだ3か月である。 ・月経周期30日型、持続5日間：周期・持続日数ともに正常範囲（周期25〜38日、持続3〜7日）にあり、月経異常はない。 ・内診で子宮・卵巣に異常なし：子宮筋腫や卵巣腫瘍、子宮の形態異常など、触知できる器質的病変はない。 ・Douglas窩に異常なし：子宮内膜症でみられるDouglas窩の硬結・圧痛や癒着を示唆する所見はなく、子宮内膜症を積極的に疑う根拠に乏しい。 ・基礎体温は2相性：排卵後に黄体から分泌されるプロゲステロンの体温上昇作用で高温相が形成されていることを意味し、排卵が起こっていると推定できる。

診断に至るプロセス

日本産科婦人科学会の定義では、不妊症とは「妊娠を望む健康な男女が避妊をしないで性交をしているにもかかわらず、一定期間（一般的には1年）妊娠しないもの」である。本例は避妊を中止してから3か月しか経っておらず、不妊症の定義を満たさない。健康なカップルでも1周期あたりの妊娠率は20〜30%程度にとどまり、3か月で妊娠しないことは珍しくない。加えて、月経・内診所見・基礎体温のいずれにも異常がなく、現時点で器質的にも機能的にも問題は見つかっていない。つまり「挙児希望の健常女性」と考えるのが妥当である。

設問の考え方

この段階で求められるのは、侵襲的な不妊症検査や薬物治療ではなく、自然妊娠の確率を高めるための生活指導である。具体的には排卵日を把握し、妊娠しやすい時期に性交をもつよう指導する（タイミング指導・タイミング法）。精査が必要となるのは、1年経過しても妊娠しない場合や、年齢・既往などから早期の検査が望ましいと判断される場合であり、反復する流産があれば不育症の検査を検討する。

不妊症の定義と精査開始のタイミング

不妊症は、妊娠を望む健康な男女が避妊せずに性交しているのに一定期間（一般的には1年）妊娠しない状態をいう。2015年に日本産科婦人科学会が、それまでの「2年」から「1年」へと定義を改めた。ただし女性が35歳以上の場合や、月経異常・骨盤内感染の既往・男性因子が疑われる場合など、妊娠しにくい要因が明らかなときは1年を待たずに検査・治療を始めることが勧められる。

不妊症の主な原因と基本検査

・排卵因子：基礎体温、血中ホルモン（LH、FSH、エストラジオール、プロラクチン、甲状腺機能など）、超音波による卵胞計測 ・卵管因子：子宮卵管造影、クラミジア抗体 ・子宮因子：超音波、子宮鏡（筋腫、ポリープ、奇形など） ・頸管因子：頸管粘液検査、性交後試験（Huhner試験） ・男性因子：精液検査 ・子宮内膜症：内診、超音波、必要に応じ腹腔鏡

不育症との区別

不育症は、妊娠は成立するものの流産・死産を2回以上繰り返し、生児を得られない状態をいう。原因検索として、夫婦の染色体検査、抗リン脂質抗体（抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラントなど）、子宮形態検査、内分泌検査などを行う。「妊娠しない」不妊症と「妊娠しても継続しない」不育症とでは、行う検査が異なる。

基礎体温の読み方

排卵後、黄体から分泌されるプロゲステロンが体温中枢に作用し、体温が約0.3〜0.5℃上昇する。そのため排卵周期では低温相と高温相の2相性を示し、無排卵周期では1相性となる。高温相が短い（およそ10日未満）場合は黄体機能不全を疑う。