赤ちゃんを望むなら、まず体重から―高度肥満と排卵障害をつなぐ一本の線

所見の整理

・30歳、0妊0産（これまで妊娠・出産の経験がない）。1年前に結婚し、挙児を希望している。 ・月経周期は30〜60日で不整。正常な月経周期は25〜38日であり、39日以上の周期は希発月経にあたる。周期が長く不規則であることから、排卵が規則的に起きていない（排卵障害）可能性が高い。 ・身長160 cm、体重90 kg。BMI（体格指数）は 90 ÷ 1.6² ≒ 35.2 であり、日本肥満学会の基準で BMI 35以上の「高度肥満」に該当する。 ・3年前（27歳ごろ）から高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服中で、現在の血圧は130/80 mmHgと管理されている。若年発症の高血圧であり、肥満との関連が考えられる。

病態の考え方

日本では、妊娠を望む健康な男女が避妊をせず性交を続けているにもかかわらず、1年間妊娠しない状態を不妊症と定義している。本例は結婚から1年が経過しており、不妊症として評価を始める時期にある。 希発月経と高度肥満からは、肥満に伴う排卵障害や多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）が疑われる。脂肪組織の過剰はインスリン抵抗性と高インスリン血症をもたらし、これが卵巣のアンドロゲン（男性ホルモン）産生を高め、また性ホルモン結合グロブリン（SHBG）を低下させて遊離アンドロゲンを増やす。アンドロゲンが過剰になると卵胞の発育が途中で止まり、排卵が起こりにくくなる。 さらに肥満は、妊娠が成立した後にも、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群（特に本例のような慢性高血圧に重なる加重型妊娠高血圧腎症）、巨大児、帝王切開率の上昇、静脈血栓塞栓症、死産、先天異常などのリスクを高める。

設問の考え方

妊娠前の助言として最も重要なのは、排卵障害の改善と妊娠合併症リスクの低減の両方に役立つ体重の減量である。肥満女性では体重を5〜10％程度減らすだけでも月経周期や排卵が回復することが多く、妊娠率の向上も期待できる。一方、高血圧は良好に管理されているため、妊娠中も使える薬剤で治療を続けるのが原則であり、仕事を辞める・妊娠をあきらめる・いきなり体外受精を始めるといった対応は必要性に乏しい。

不妊症の初期評価

不妊症の主な原因は、排卵因子、卵管因子、男性因子、子宮因子、頸管因子などであり、女性側では基礎体温、ホルモン検査（LH、FSH、エストラジオール、プロラクチン、甲状腺ホルモン、テストステロン、AMHなど）、経腟超音波検査、子宮卵管造影検査を、男性側では精液検査を行って原因を調べる。

排卵障害の主な原因

・肥満、または極端なやせ・急激な体重減少 ・多嚢胞性卵巣症候群（PCOS） ・高プロラクチン血症 ・甲状腺機能異常（機能低下症・亢進症） ・精神的ストレス、過度の運動

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

生殖年齢女性の5〜8％程度にみられ、排卵障害による不妊の代表的な原因である。日本産科婦人科学会の診断基準（2024年改訂）では、①月経周期異常（無月経、希発月経、無排卵周期症）、②多嚢胞卵巣または血中AMH（抗Müller管ホルモン）高値、③アンドロゲン過剰症またはLH高値、のすべてを満たすものをPCOSとする。多嚢胞卵巣は、超音波検査で卵巣に直径2〜9 mmの小卵胞が多数並ぶ所見で、ネックレスサインと呼ばれる。肥満、多毛、にきび、インスリン抵抗性を伴うことが多く、将来の2型糖尿病や脂質異常症、子宮内膜増殖症・子宮体癌のリスクも高い。 治療は、挙児希望があり肥満を伴う場合はまず減量を行い、それでも排卵が回復しなければクロミフェンやレトロゾールによる排卵誘発、さらにゴナドトロピン療法や腹腔鏡下卵巣多孔術へ進む。ゴナドトロピン療法ではOHSSや多胎妊娠に注意が必要である。

肥満と妊娠

肥満女性の妊娠では、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群、巨大児、分娩停止、帝王切開、手術部位感染、静脈血栓塞栓症、死産、神経管閉鎖障害などの先天異常のリスクが上昇する。妊娠前に体重を適正に近づけることが推奨され、妊娠中の体重増加も妊娠前のBMIに応じて管理する。

慢性高血圧女性の妊娠前管理

・ACE阻害薬・ARBは妊娠中禁忌であり、妊娠を計画する段階で切り替える。 ・妊娠中に使える降圧薬：メチルドパ、ラベタロール、ニフェジピン（必要に応じてヒドララジンなど）。 ・慢性高血圧は加重型妊娠高血圧腎症の高リスク因子であり、妊娠中は厳重な血圧管理が必要となる。 ・神経管閉鎖障害の予防として、妊娠前から1日400 μgの葉酸の摂取が推奨される（すべての妊娠を計画する女性に共通の助言）。