IgGだけが高い、無症状の高齢者―まず「1種類か、多種類か」を確かめる

所見の整理

・68歳の男性。健診で血清蛋白の異常を指摘されたが、自覚症状はない。 ・身体所見：リンパ節腫脹、肝脾腫、浮腫はない。 ・血液：Hb 13.8g/dLで貧血なし、白血球・血小板も正常。 ・生化学：総蛋白8.2g/dLとやや高値で、アルブミン4.7g/dLは正常であるから、グロブリン分画（総蛋白−アルブミン＝3.5g/dL）が増えていることになる。免疫グロブリンのうちIgGのみが2,628mg/dLと増加し、IgA・IgMは基準範囲内である。腎機能（尿素窒素、クレアチニン）は正常で、LDも正常。

診断へのプロセス

高グロブリン血症は、増えている免疫グロブリンが多種類か1種類かで大きく二つに分かれる。 ・ポリクローナル（多クローン性）：感染症、慢性肝疾患、膠原病などの慢性炎症で、多くのB細胞クローンが種々の抗体を産生する。通常はIgG・IgA・IgMなど複数のクラスが増える。 ・モノクローナル（単クローン性）：形質細胞やB細胞の単一クローンが増殖し、1種類の均一な免疫グロブリン（M蛋白）を産生する。多発性骨髄腫、意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症〈MGUS〉、原発性マクログロブリン血症などでみられる。 本例は高齢者でIgGのみが単独で増加し、炎症性疾患や肝疾患を示す所見がないため、IgG型のM蛋白血症を第一に疑う。さらに、貧血・腎障害がなく無症状であることから、多発性骨髄腫よりもMGUSの可能性が高いと考えられる。 ただし、IgGの定量値が高いだけでは、それが単一クローン由来（M蛋白）かどうかは判断できない。M蛋白の存在を証明し、その重鎖（IgG、IgA、IgMなど）と軽鎖（κまたはλ）の型を決めることが診断の第一歩であり、そのために行うのが血清免疫電気泳動（あるいはより感度の高い免疫固定法）である。M蛋白が確認されれば、M蛋白量の評価、骨髄検査、血清カルシウム、骨病変の画像検査などを行って、MGUSか多発性骨髄腫かを判定していく。

M蛋白の検査

・血清蛋白分画（セルロースアセテート膜電気泳動）：γ分画（ときにβ分画）に幅の狭い鋭いピーク（M peak）として現れる。M蛋白の量の推定に使う。 ・免疫電気泳動／免疫固定法：M蛋白の重鎖と軽鎖の型を同定する。免疫固定法の方が感度が高い。 ・血清遊離軽鎖〈FLC〉：κ/λ比の偏りから単クローン性を評価する。 ・尿：Bence Jones蛋白（遊離軽鎖）を検出する。

MGUSと多発性骨髄腫の区別（国際骨髄腫ワーキンググループ〈IMWG〉の基準の要点）

・MGUS（非IgM型）：血清M蛋白3g/dL未満、骨髄のクローナルな形質細胞10％未満、かつCRABなどの臓器障害がない。 ・くすぶり型骨髄腫：血清M蛋白3g/dL以上または骨髄形質細胞10〜60％未満だが、臓器障害や骨髄腫診断事象がない。 ・多発性骨髄腫：骨髄形質細胞10％以上（または形質細胞腫）に加え、CRAB（高カルシウム血症、腎障害、貧血、骨病変）または骨髄腫診断事象（骨髄形質細胞60％以上、遊離軽鎖比100以上、MRIで5mm以上の局所病変が2か所以上）のいずれかを満たす。

MGUSの臨床

・高齢になるほど頻度が増え、50歳以上の数％にみられる。 ・多くは無症状で健診の総蛋白高値などを契機に見つかる。 ・治療は不要で定期的な経過観察を行うが、多発性骨髄腫や原発性マクログロブリン血症、ALアミロイドーシスなどへ年約1％の割合で進展するとされる。

高γグロブリン血症の分類

・ポリクローナル：慢性感染症、慢性肝炎・肝硬変、自己免疫疾患（SLE、Sjögren症候群など）、IgG4関連疾患など。 ・モノクローナル：MGUS、多発性骨髄腫、原発性マクログロブリン血症（IgM型）、一部のB細胞リンパ腫など。