胚移植翌日の腹部膨満―濃くなった血液が告げる卵巣過剰刺激症候群

所見の整理

・28歳の未経産女性。多嚢胞性卵巣症候群（polycystic ovary syndrome：PCOS）で不妊治療中であり、排卵誘発薬を用いた体外受精・胚移植の翌日に腹痛と呼吸困難が出現した。 ・PCOSの女性は小さな卵胞を多数持っているため、排卵誘発薬に過剰に反応しやすく、卵巣過剰刺激症候群（ovarian hyperstimulation syndrome：OHSS）の代表的な高リスク群である。 ・血圧102/60mmHgとやや低め、腹部膨満（腹水貯留を示唆）、内診で両側付属器の腫大を触知する。呼吸音に異常はなく、明らかな胸水を示す所見はない。呼吸困難は、腹水による横隔膜の挙上や腹部膨満感によるものと考えられる。 ・血液検査：Hb 16.6g/dL、Ht 52％と著明な血液濃縮があり、白血球14,000も濃縮を反映していると考えられる。一方、総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.9g/dLは保たれている。BUN・クレアチニンは正常で、現時点で腎前性腎障害は来していない。Kは3.2mEq/Lとやや低い。 ・腹部超音波：大量の腹水の中に、多数の卵胞（嚢胞）を含んで腫大した卵巣が浮かんでいる像であり、OHSSに典型的である。

診断

排卵誘発後に生じた卵巣腫大・腹水・血液濃縮からOHSSと診断する。Htが45％以上という著明な血液濃縮は重症の指標とされ、本例は入院管理が必要な状態である。鑑別として、卵巣茎捻転（突然の激しい下腹部痛）、採卵時の穿刺による腹腔内出血（Hbの低下）、異所性妊娠などを考えるが、本例は激痛ではなく、Hbはむしろ上昇しており、これらは否定的である。

設問への考え方

OHSSの本態は、排卵誘発（特にhCG投与）で多数の黄体化した顆粒膜細胞から血管内皮増殖因子（VEGF）などが大量に放出され、全身の毛細血管透過性が亢進することにある。血管内の水分と蛋白が腹腔・胸腔などのサードスペースへ漏れ出すため、腹水・胸水が増える一方で血管内は脱水となり、血液濃縮、循環血液量減少、乏尿、腎機能障害、さらに血液の粘稠度上昇による血栓症へと進む。したがって、まず行うべき治療は、細胞外液補充液（生理食塩水や乳酸リンゲル液など）の輸液により循環血液量を回復させ、血液濃縮を是正して尿量を確保することである。

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）

・定義：排卵誘発薬（ゴナドトロピン製剤など）の投与により卵巣が多数の卵胞発育とともに腫大し、毛細血管透過性亢進によって腹水・胸水貯留、血液濃縮などを来す医原性の病態。 ・機序：hCGの作用を受けた黄体化顆粒膜細胞からVEGFなどが過剰に産生され、全身の血管透過性が亢進する。hCGのトリガー投与後早期に発症するもの（早発型）と、妊娠成立に伴う内因性hCGで増悪・遷延するもの（遅発型）がある。 ・危険因子：PCOS、若年、やせ、AMH（抗ミュラー管ホルモン）高値、多数の発育卵胞、血中エストラジオール高値、hCG投与、妊娠成立など。 ・症状・所見：腹部膨満、腹痛、悪心・嘔吐、体重増加、乏尿、呼吸困難。卵巣腫大、腹水・胸水、血液濃縮（Ht上昇、白血球増加）、低蛋白血症、電解質異常、凝固能亢進。 ・重症化すると：急性腎障害、血栓塞栓症（深部静脈血栓症、脳梗塞など）、急性呼吸窮迫症候群。卵巣茎捻転・卵巣破裂を合併することもある。

重症度評価の目安

卵巣の大きさ、腹水・胸水の程度、Ht、白血球数、総蛋白、腎機能などで評価する。Ht 45％以上、高度の腹水・胸水、乏尿、腎機能障害などは重症とされ、入院管理を行う。

治療

・基本は対症療法：細胞外液の輸液で循環血液量を保ち、Htと尿量（時間尿量）、体重、腹囲、電解質を頻回に評価する。 ・低アルブミン血症や輸液に反応しない乏尿ではアルブミン製剤を追加する。 ・血栓予防：安静を強いすぎない、弾性ストッキング、必要に応じて抗凝固療法。 ・腹水による呼吸困難や腹部緊満が強い場合は腹水穿刺を行い、腹水濾過濃縮再静注法（cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy：CART）で蛋白を回収して戻すこともある。 ・利尿薬は血管内脱水を悪化させるため、循環血液量が回復する前には使用しない。 ・腫大卵巣は破裂の危険があるため、強い内診や圧迫は避ける。

予防

低用量の誘発、GnRHアンタゴニスト法の採用、hCGの代わりにGnRHアゴニストでトリガー、全胚凍結して新鮮胚移植を見送る、ドパミン作動薬（カベルゴリン）の投与などがある。