聴診器と指先で読む拡大した心臓―拡張型心筋症の身体所見を総点検
第113回医師国家試験 A問題 第52問
国試問題にチャレンジ
74歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。半年前から階段昇降時などに息切れを自覚していた。2日前から症状が増悪し，昨夜からは安静時にも息苦しさを自覚するようになったため来院した。体温36.4℃。脈拍112/分，整。血圧152/82mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95％（room air）。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真（A）を別に示す。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。心エコー図（B）（C）を別に示す。 本症例に関する研修医と指導医の会話を示す。 研修医：「心不全の患者さんが来院しました」 指導医：「先ほど私もお会いしました。心音はどうですか」 研修医：「（ア）を呈していました。」 指導医：「心雑音はどうですか」 研修医：「LevineⅢ/Ⅵの（イ）収縮期雑音を聴取しました」 指導医：「体位や呼吸で心雑音の強度は変化しますか」 研修医：「（ウ）」 指導医：「頸静脈の所見はどうですか」 研修医：「上体の45度の挙上で胸骨角から10cmの高さまで頸静脈拍動を認めます。推定の中心静脈圧は（エ）程度だと思います」 指導医：「触診所見はどうでしょうか」 研修医：「心尖拍動は（オ）で触知されました」 ア～オと会話内容の組合せで正しいのはどれか。
- a.ア ―― 奔馬調律
- b.イ ―― 頸部に放散する
- c.ウ ―― 座位の前傾姿勢で雑音が増強します
- d.エ ―― 5cm H2O
- e.オ ―― 鎖骨中線の内側
対話形式の解説
ドクター
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左室のびまん性拡大と収縮能低下を示す拡張型心筋症では、左室拡大に伴い僧帽弁輪拡大や乳頭筋の偏位による機能性僧帽弁閉鎖不全症を合併しやすく、心不全の身体所見が典型的にそろいます。心音では左室への急速な血液流入によるⅢ音が加わって奔馬調律を呈し、MRの雑音は心尖部最強の全収縮期雑音で腋窩へ放散し、左側臥位で聴きやすくなります。頸部への放散は大動脈弁狭窄症、前傾座位で増強するのは大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音であり、中心静脈圧は胸骨角からの頸静脈拍動の高さに約5cmを加えて推定します。心拡大では心尖拍動が鎖骨中線より外側下方へ偏位します。画像から病態をつかみ、そこから身体所見を予測する思考は、ベッドサイドで心不全を評価する力の基礎になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・74歳男性。半年前からの労作時息切れが2日前から増悪し、昨夜から安静時にも呼吸困難がある（慢性心不全の急性増悪の経過）。 ・発熱はなく、感染症による増悪は考えにくい。脈拍112/分の洞性頻脈は、心拍出量低下を代償する交感神経系の亢進を反映する。 ・両下胸部のcoarse crackles（水泡音）は、肺うっ血・肺水腫で気道内に液体が貯留していることを示す。 ・胸部エックス線写真（A）：心胸郭比の拡大（心拡大）と肺うっ血像を認める。 ・心エコー図（B）（Mモード）：左室内腔が拡大し、心室中隔・左室後壁ともに壁運動がびまん性に低下している（左室収縮能低下）。 ・心エコー図（C）（カラードプラ）：収縮期に左室から左房へ向かう逆流ジェットがあり、僧帽弁逆流（僧帽弁閉鎖不全症、MR）を認める。 ・心電図ではST-T変化がなく、急性冠症候群を示唆する所見はない。
病態の考え方
びまん性の左室拡大と収縮能低下があり、拡張型心筋症（あるいはそれに類する拡張相の心筋障害）に伴う心不全と考えられる。左室が拡大すると僧帽弁輪が拡がり、乳頭筋が外側へ偏位して弁尖が引っ張られる（テザリング）ため、弁自体に器質的異常がなくても逆流が生じる（機能性MR）。MRは左房・肺静脈圧をさらに上げ、心不全を悪化させる。
設問の考え方
会話の空欄はいずれも「左室が拡大し収縮が低下した心不全＋MR」で予想される身体所見を問うている。 ・ア（心音）：左室拡張末期圧の上昇や心室への急速な血液流入によりⅢ音が生じ、奔馬調律となる。 ・イ（雑音の性状）：MRは心尖部最強の全収縮期雑音で、腋窩へ放散する。 ・ウ（体位・呼吸）：MRの雑音は左側臥位で聴取しやすくなる。吸気で増強しない（吸気で増強するのは右心系の雑音）。 ・エ（中心静脈圧）：胸骨角から頸静脈拍動の頂点までの高さ（10cm）に、右房中心から胸骨角までの約5cmを加え、約15cmH2Oと推定する。 ・オ（心尖拍動）：心拡大があるため、左鎖骨中線より外側（左下方）に偏位する。 よって、正しい組合せはア―奔馬調律である。
選択肢考察
- ○a. ア ―― 奔馬調律
奔馬調律（ギャロップリズム）は、Ⅰ音・Ⅱ音にⅢ音やⅣ音が加わって3拍子となり、馬が駆けるように聞こえる心音である。Ⅲ音は拡張早期に左房から拡大した左室へ大量の血液が急速に流れ込む際に、Ⅳ音は拡張末期に硬い心室へ心房収縮で血液を押し込む際に生じる。本例は左室拡大・収縮能低下・MRによる容量負荷があり、左室拡張末期圧が上昇していると考えられるので、Ⅲ音による奔馬調律を呈するのは妥当である。Ⅲ音は40歳以上では生理的にはまれで、心不全を示唆する重要な所見である。
- ×b. イ ―― 頸部に放散する
頸部（頸動脈方向）へ放散する収縮期雑音は、大動脈弁狭窄症の駆出性雑音の特徴であり、胸骨右縁第2肋間で最強となる。本例のMRでは、心尖部を最強点とする全収縮期（汎収縮期）雑音が聴かれ、逆流の方向に沿って左腋窩へ放散するのが典型的である。
- ×c. ウ ―― 座位の前傾姿勢で雑音が増強します
座位で前かがみになり息を吐いた状態で聴きやすくなるのは、大動脈弁閉鎖不全症の拡張期逆流性雑音（胸骨左縁第3肋間付近）など心基部の雑音である（心膜摩擦音も前傾座位で聴きやすい）。MRの雑音は心尖部が胸壁に近づく左側臥位で聴取しやすくなる。また呼吸による変化は乏しく、吸気で増強する（Rivero-Carvallo徴候）のは三尖弁閉鎖不全症など右心系の雑音である。
- ×d. エ ―― 5cm H2O
上体を45度挙上した体位では、右房の中心は胸骨角から垂直方向に約5cm下にあるとみなせる。そこで胸骨角から内頸静脈拍動の頂点までの垂直距離（頸静脈圧、JVP）に5cmを加えたものを中心静脈圧の推定値とする。本例では10＋5＝約15cmH2Oとなり、上昇している（正常はおおむね5〜10cmH2O程度）。5cmH2Oは正常範囲の値であり、本例のうっ血を反映していない。
- ×e. オ ―― 鎖骨中線の内側
正常の心尖拍動は左第5肋間で鎖骨中線上またはそのやや内側に触れる。本例は胸部エックス線写真で心拡大があり、心エコーでも左室が拡大しているので、心尖拍動は左鎖骨中線より外側（左下方）へ偏位し、範囲も広く触れると予想される。
拡張型心筋症（DCM）
・左室（ときに両心室）の内腔拡大とびまん性の収縮能低下を特徴とする心筋疾患である。冠動脈疾患・弁膜症・高血圧など明らかな原因で説明できないものをいう。遺伝子変異、心筋炎後、アルコールなどが関与する。 ・症状：労作時息切れ、起座呼吸などの心不全症状、不整脈（心房細動、心室頻拍）、塞栓症。 ・身体所見：Ⅲ音（奔馬調律）、心尖拍動の外側下方偏位、機能性MRによる全収縮期雑音、頸静脈怒張、下腿浮腫、肺の水泡音。 ・検査：胸部エックス線写真で心拡大・肺うっ血、心エコーで左室拡大・びまん性壁運動低下・左室駆出率低下、BNP上昇。 ・治療：駆出率の低下した心不全（HFrEF）の標準治療として、ACE阻害薬/ARB（またはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬〈ARNI〉）、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、SGLT2阻害薬を組み合わせ、うっ血には利尿薬を用いる。重症例では植込み型除細動器、心臓再同期療法、補助人工心臓、心臓移植も検討する。
心雑音の聴き分けの要点
・大動脈弁狭窄症：胸骨右縁第2肋間、収縮期駆出性雑音、頸部へ放散。 ・僧帽弁閉鎖不全症：心尖部、全収縮期雑音、腋窩へ放散、左側臥位で聴取しやすい。 ・大動脈弁閉鎖不全症：胸骨左縁第3肋間、拡張期灌水様雑音、前傾座位・呼気止めで聴取しやすい。 ・僧帽弁狭窄症：心尖部、拡張期ランブル、左側臥位で聴取しやすい。 ・右心系の雑音（三尖弁閉鎖不全症など）：吸気で増強（Rivero-Carvallo徴候）。
頸静脈による中心静脈圧の推定
半座位（45度）で胸骨角から内頸静脈拍動の頂点までの垂直距離を測り、5cmを加える。胸骨角から3cmを超える（推定中心静脈圧が約8cmH2Oを超える）場合は上昇と判断することが多い。
POINT
・左室拡大＋収縮能低下による心不全ではⅢ音（奔馬調律）を聴取する。 ・機能性MR：心尖部の全収縮期雑音、腋窩へ放散、左側臥位で聴取しやすい。頸部への放散は大動脈弁狭窄症。 ・前傾座位で増強するのは大動脈弁閉鎖不全症の拡張期雑音。 ・推定中心静脈圧＝胸骨角からの頸静脈拍動の高さ＋5cm（本例は約15cmH2O）。 ・心拡大では心尖拍動は鎖骨中線より外側に偏位する。