山菜採りの後の高熱―耳の裏の「黒いかさぶた」が決め手のツツガ虫病

所見の整理

・曝露歴：2週間前に山菜採り（山野・草むらへの立ち入り）。海外渡航歴・ペット飼育歴はない。 ・経過：山菜採りの数日後に右耳介後部の皮膚病変（水疱）が出現し、約10日後に頭痛・発熱で発症。さらにその数日後に全身の発疹が出ている。 ・治療反応：セフェム系抗菌薬（β-ラクタム系）を内服したが改善しない。 ・身体所見：40.1℃の高熱、眼球結膜充血、体幹に散在する癒合傾向のない小丘疹。項部硬直・意識障害はなく、頸部リンパ節腫大や肝脾腫もない。 ・画像：右耳介後面下部に、周囲に発赤を伴い中心が黒褐色の痂皮で覆われた病変があり、ダニ類の吸着部位にできる「刺し口」に一致する。 ・検査：白血球2,400/μLと減少、血小板11万/μLと軽度減少、異型リンパ球0％。AST・ALT・LDの上昇に加え、ALP・γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）も上昇しており、肝細胞障害と胆道系酵素上昇が併存する。CRP 5.3mg/dLと中等度上昇。腎機能（尿素窒素・クレアチニン）は正常。

診断へのプロセス

山野での活動後に発熱を生じた患者では、まずダニ媒介感染症（ツツガ虫病、日本紅斑熱、重症熱性血小板減少症候群〈SFTS〉など）を想起し、全身をくまなく診察して刺し口を探すことが鍵となる。刺し口は痛みやかゆみに乏しく、耳介後部・頭髪内・腋窩・陰部・下着の締め付け部位など本人が気付きにくい場所にできやすい。 本例では「発熱」「発疹」「刺し口」というツツガ虫病の三主徴がそろっている。曝露から発熱までが約10日という経過も、ツツガ虫病の潜伏期（おおむね5〜14日）に合致する。原因菌のOrientia tsutsugamushiは細胞内にしか増殖できない偏性細胞内寄生菌で、細胞壁を標的とするβ-ラクタム系抗菌薬が効かないため、セフェム系で改善しなかったことも診断を支持する。白血球・血小板減少や肝胆道系酵素の上昇もツツガ虫病でしばしばみられる所見である。 頭痛と発熱からは髄膜炎も考えるが、項部硬直や意識障害がなく、可能性は低い。

設問の考え方

刺し口を伴う発熱・発疹であり、ダニ媒介のリケッチア症を選ぶ。選択肢のうち該当するのはツツガ虫病だけである。

ツツガ虫病の概要

・病原体：Orientia tsutsugamushi（かつてはRickettsia属に分類された偏性細胞内寄生菌）。 ・媒介：ツツガムシ幼虫（アカツツガムシ、タテツツガムシ、フトゲツツガムシなど）。幼虫は一生に一度だけ哺乳類に吸着し、その際に感染する。ヒトからヒトへはうつらない。 ・季節：媒介種によって流行時期が異なり、タテツツガムシ・フトゲツツガムシによる秋〜初冬（関東以西に多い）と、フトゲツツガムシによる春〜初夏（東北・北陸など寒冷地に多い）の発生が中心である。 ・症状：潜伏期5〜14日程度。高熱、刺し口、発疹（体幹中心の紅斑・丘疹）が三主徴。刺し口近くのリンパ節腫脹、頭痛、倦怠感、眼球結膜充血を伴う。 ・検査：白血球減少〜正常、血小板減少、AST・ALT・LD上昇、CRP上昇。確定診断は血清抗体検査（間接蛍光抗体法などでのペア血清による抗体上昇）や、刺し口の痂皮・血液のPCR。 ・治療：テトラサイクリン系（ドキシサイクリン、ミノサイクリン）が第一選択。妊婦や小児ではアジスロマイシンなどが選択肢となる。β-ラクタム系やアミノグリコシド系は無効。治療が遅れると播種性血管内凝固（DIC）や多臓器不全で死亡することがあるため、疑った時点で検査結果を待たずに投与を開始する。 ・感染症法：4類感染症で、診断した医師は直ちに届け出る。

山野での曝露後の発熱で鑑別すべき主なダニ媒介感染症

・日本紅斑熱：Rickettsia japonicaによる。マダニが媒介。潜伏期は2〜8日とツツガ虫病より短めで、発疹は四肢末梢や手掌にも出やすい。刺し口は小さいことが多い。治療はテトラサイクリン系（重症例ではニューキノロン系の併用が検討される）。 ・重症熱性血小板減少症候群（SFTS）：SFTSウイルスによる。マダニが媒介。発熱、消化器症状、高度の白血球・血小板減少が特徴で、致死率が高い。 ・ライム病：ボレリアによる。マダニが媒介。刺咬部から広がる遊走性紅斑が特徴。