ERCPの2時間後に始まった背部痛―急性膵炎の初期治療に「手術」はない

所見の整理

・総胆管結石に対して内視鏡的結石除去術（内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉の手技を用いた治療）を受け、その2時間後から持続する心窩部痛と背部痛が出現した。 ・バイタル：体温37.5℃、脈拍108/分、血圧94/66mmHg（低め）、呼吸数24/分、SpO2 94％。頻脈・頻呼吸があり、循環血液量減少や全身性炎症が示唆される。 ・腹部：心窩部を中心に広い範囲の圧痛。 ・血液検査：白血球12,700/μL、CRP 9.3mg/dLと炎症反応上昇。Ht 45％、Hb 15.3g/dLはやや高めで血液濃縮を疑う。尿素窒素23mg/dL、クレアチニン1.2mg/dLと軽度上昇し、腎前性の腎機能低下が示唆される。アミラーゼ1,288U/Lと基準上限の3倍を大きく超えて上昇している。総ビリルビン、AST・ALT、γ-GTPの上昇は、もともとの総胆管結石による胆汁うっ滞を反映していると考えられる。 ・腹部造影CT：膵の腫大と膵周囲の脂肪織濃度上昇・液体貯留を認め、急性膵炎に合致する。

診断

急性膵炎の診断基準（①上腹部の急性腹痛発作と圧痛、②血中または尿中の膵酵素上昇、③画像で急性膵炎に伴う異常、のうち2項目以上）をすべて満たす。ERCP関連手技の直後に発症しており、ERCP後膵炎と診断する。造影剤の膵管内注入、カニュレーションによる乳頭の損傷・浮腫などが原因となる。 全身性炎症反応症候群（SIRS）の診断項目のうち、脈拍＞90/分、呼吸数＞20/分、白血球＞12,000/μLの3項目を満たしており、重症化に注意して全身管理を行う必要がある。

設問の考え方

急性膵炎の初期治療は、絶食による膵の安静、十分な輸液による循環の維持、疼痛管理、必要に応じた抗菌薬投与からなる保存的治療である。急性期に外科手術の適応はなく、胆嚢を摘出しても膵炎の治療にはならない。したがって「適切でない」のは緊急胆嚢摘出術である。

ERCP後膵炎

・ERCPおよび関連手技（内視鏡的乳頭括約筋切開術、結石除去、ステント留置など）の最も頻度の高い合併症で、数％〜10％程度に起こるとされる。 ・診断：処置後に新たに生じた（または悪化した）膵炎に典型的な腹痛と、血中膵酵素（アミラーゼなど）の基準上限3倍以上の上昇などで判断する。 ・危険因子：女性、若年、膵炎の既往、Oddi括約筋機能不全の疑い、カニュレーション困難、膵管造影・膵管への繰り返しの挿入など。 ・予防：非ステロイド性抗炎症薬（ジクロフェナク、インドメタシン）の直腸内投与、高リスク例での膵管ステント留置、処置周辺期の適切な輸液。

急性膵炎の診断基準（厚生労働省）

①上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある。②血中または尿中に膵酵素の上昇がある。③超音波、CTまたはMRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある。3項目中2項目以上を満たし、他の膵疾患や急性腹症を除外したものを急性膵炎とする（慢性膵炎の急性増悪も含む）。

重症度判定

予後因子（塩基過剰、PaO2、BUNまたはクレアチニン、LD、血小板数、血清Ca、CRP、SIRS診断基準の陽性項目数、年齢の9項目）の点数と、造影CTによるCT Gradeで重症度を判定する。予後因子3点以上、またはCT Grade 2以上を重症とする。発症後48時間以内は重症化しうるため、繰り返し評価する。

急性膵炎の初期治療の要点

・十分な初期輸液（細胞外液補充液）とモニタリング。 ・十分な鎮痛。 ・絶食とし、腹痛が軽快したら早期に経口摂取または経腸栄養を開始。 ・抗菌薬：軽症では予防投与不要。重症・壊死性膵炎や感染合併時に考慮。 ・胆石性膵炎：胆管炎合併や胆道通過障害の遷延があれば早期のERCP/内視鏡的乳頭括約筋切開術。胆嚢結石があれば膵炎軽快後に胆嚢摘出術（再発予防）。 ・感染性膵壊死などの局所合併症には、可能な限り発症4週以降に、経皮的・内視鏡的ドレナージやネクロセクトミーを段階的に行う（step-up approach）。