「EFが保たれている＝軽症」は誤解―HFpEFの患者像から死因を読み解く

心不全は左室駆出率（left ventricular ejection fraction：LVEF）によって分類される。LVEFが40％未満のものを左室駆出率の低下した心不全（heart failure with reduced EF：HFrEF）、40％以上50％未満のものを左室駆出率が軽度低下した心不全（HFmrEF）、50％以上のものを左室駆出率の保たれた心不全（heart failure with preserved EF：HFpEF）と呼ぶ。 HFpEFは、左室の収縮力（ポンプとして血液を押し出す力）は保たれている一方で、心筋が硬くなり拡張しにくくなる（拡張障害）ことが中心の病態である。左室が十分に広がらないため、拡張期に血液を受け入れるには高い充満圧が必要となり、その圧が左房・肺静脈へ伝わって肺うっ血や息切れを起こす。 本問では、HFpEFの疫学・患者背景・予後・死因・治療反応性という「HFrEFとの違い」を押さえているかが問われている。HFpEFの典型像は「高齢・女性・高血圧・糖尿病・肥満・心房細動・慢性腎臓病など多くの併存症を抱えた患者」であり、この患者像をイメージできれば、死因として心臓以外の疾患（感染症、悪性腫瘍、腎不全など）の占める割合が大きいことは自然に理解できる。また、HFrEFで確立された薬物療法の多くがHFpEFでは予後改善効果を示せていない点も重要な対比である。

LVEFによる心不全の分類

・HFrEF：LVEF＜40％ ・HFmrEF：40％≦LVEF＜50％ ・HFpEF：LVEF≧50％ ・HFimpEF（HFrecEF）：以前LVEF＜40％だったが治療により改善したもの

HFpEFとHFrEFの比較

・年齢・性別：HFpEFは高齢・女性に多い。HFrEFは比較的若年・男性にも多い。 ・主な背景：HFpEFは高血圧、糖尿病、肥満、心房細動、慢性腎臓病。HFrEFは虚血性心疾患（心筋梗塞後）、拡張型心筋症など。 ・病態：HFpEFは拡張障害が中心で、左室は肥大・硬化していることが多い。HFrEFは収縮障害が中心で、左室は拡大していることが多い。 ・死因：HFpEFは非心血管死の割合が高い。HFrEFは心臓突然死を含む心血管死が多い。 ・予後：どちらも不良で、大きな差はない。

HFrEFの基本薬物療法

HFrEFでは、①ACE阻害薬/ARBまたはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、②β遮断薬、③ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）、④SGLT2阻害薬の4系統を早期に導入することが推奨されている。いずれも予後改善効果が確立している（俗に「Fantastic Four」と呼ばれる）。

HFpEFの治療

・うっ血に対しては利尿薬で症状を緩和する。 ・SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン、ダパグリフロジン）は、大規模試験で心血管死または心不全増悪の複合エンドポイントを減らした。HFpEFで推奨度の高い薬剤である。 ・近年は非ステロイド型MRAや、肥満を伴うHFpEFに対するGLP-1受容体作動薬などのエビデンスも蓄積しつつある。 ・高血圧、心房細動、糖尿病、肥満、腎機能障害などの併存症を管理することが重要である。