蓄尿バッグが赤い！―慌てず見極めるカテーテル後の淡血性尿
第120回医師国家試験 E問題 第44問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，43，44の問いに答えよ。 78歳の男性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。 現病歴：昨日まで特に問題なく過ごしていた。深夜から急に喘鳴を伴う呼吸困難が出現したため救急車を要請した。 既往歴：40歳時から高血圧症，2型糖尿病に対して内服治療を受けている。 生活歴：喫煙は20歳から50歳まで20本/日，以後は禁煙している。飲酒歴はない。 現症：意識は清明。顔貌は苦悶様。身長165cm，体重72kg。体温36.5℃。心拍数128/分，整。血圧220/112mmHg。呼吸数32/分。SpO2 95％（マスク5L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音は奔馬調律。両肺野にwheezesを認める。四肢は冷たく，浮腫は認めない。
酸素投与と血管拡張薬の投与により患者の状態は安定した。尿量測定のために尿道カテーテルを留置した。尿道カテーテルはスムーズに挿入できた。留置30分後に尿道カテーテルの蓄尿バッグを確認したところ，尿が淡血性だった。痛みの訴えはなく，カテーテルからの尿の流出は良好だった。抗血栓薬は内服していない。脈拍96/分，整。血圧146/92mmHg。 淡血性尿に関する適切な対応はどれか。
- a.膀胱洗浄
- b.抗菌薬投与
- c.赤血球輸血
- d.尿色調の経過観察
- e.尿道カテーテル抜去
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
尿道カテーテル留置後の淡血性尿は、挿入時の機械的刺激による尿道・膀胱粘膜の出血であることが多く、多くは自然に止まります。痛みがない、尿の流出が良好、抗血栓薬の内服がない、バイタルサインが安定しているという条件がそろえば、まずは尿の色調を経時的に観察するのが適切です。膀胱洗浄は凝血塊による閉塞時、抗菌薬は感染時、輸血は有意な貧血時の処置であり、急性心不全で正確な尿量測定が必要な状況では軽い血尿だけを理由にカテーテルを抜去すべきではありません。一方、血尿の増悪や凝血塊、流出不良が出れば再評価し、遷延する血尿では高齢・喫煙者を中心に尿路上皮癌などの精査を考慮します。処置に伴う合併症を正しく見積もり、処置本来の目的と比べて対応を選ぶ姿勢は、病棟業務のあらゆる場面で求められる基本です。
解答・解説
正解はdです
症例の背景
78歳男性が深夜に突然、喘鳴を伴う呼吸困難を起こした。血圧220/112mmHg、頸静脈怒張、奔馬調律、両肺のwheezesを認め、著しい高血圧を背景とした急性左心不全（肺水腫、いわゆる心臓喘息）と診断される。クリニカルシナリオ分類ではCS1（収縮期血圧140mmHg超、急激発症、肺うっ血主体）にあたる。酸素投与と血管拡張薬で状態は安定した。治療の効果と腎臓への灌流を評価するため、尿量を正確に測る目的で尿道カテーテルが留置された。
淡血性尿の評価
留置30分後に淡血性尿がみられたが、次の点を確認できる。 ・カテーテルはスムーズに挿入できた。痛みの訴えもない。バルーン（カテーテル先端を膀胱内に固定する風船）を尿道内で膨らませた場合に起こる強い痛みや尿流出不良はなく、カテーテルは膀胱内に正しく留置されていると判断できる。 ・尿の流出は良好で、凝血塊による閉塞（膀胱タンポナーデ）を示す所見はない。 ・抗血栓薬（抗血小板薬・抗凝固薬）を内服しておらず、出血しやすい要因がない。 ・脈拍96/分、血圧146/92mmHgと循環動態は安定し、改善している。大量出血を疑わせる所見はない。 ・発熱や排尿時痛など、尿路感染症を示す所見もない。 以上から、カテーテルを挿入するときに尿道や膀胱の粘膜がこすれて起こった、少量の一過性の出血である可能性が最も高い。こうした出血は多くの場合、時間とともに自然に治まる。したがって、まず尿の色調を経過観察し、血尿が薄くなっていくことを確認するのが適切である。
経過観察で注意する点
血尿が濃くなる、凝血塊が出る、尿の流出が悪くなる、下腹部痛や膀胱の張りが出る、バイタルサインが悪化する、といった変化があれば再評価が必要である。また、カテーテル操作の後に血尿が長く続く場合や、抜去後も血尿が残る場合は、別の原因を考える。本例は高齢で喫煙歴があり、尿路上皮癌（膀胱癌など）の危険因子をもつため、尿検査、尿細胞診、画像検査、膀胱鏡などで精査することを考える。
選択肢考察
- ×a. 膀胱洗浄
膀胱洗浄は、凝血塊や浮遊物でカテーテルが詰まって尿が流れにくいときや、凝血塊が膀胱内にたまって膀胱が張る膀胱タンポナーデのときに行う処置である。本例は尿の流出が良好で、凝血塊による閉塞の所見もないため必要ない。不要な洗浄は、閉鎖式の導尿回路を開放することになり尿路感染症の危険を高め、粘膜への刺激で出血を増やすおそれもある。
- ×b. 抗菌薬投与
抗菌薬は尿路感染症の治療に用いる。本例は体温36.5℃で発熱がなく、カテーテル留置後わずか30分の時点で、感染を示す所見はない。淡血性尿の原因は挿入時の粘膜損傷と考えられ、抗菌薬で改善するものではない。カテーテル留置中の予防的な抗菌薬投与も、耐性菌を増やすため推奨されない。
- ×c. 赤血球輸血
赤血球輸血は、出血などによる貧血で組織への酸素供給が保てない場合に行う。一般にヘモグロビン値がおよそ7g/dL未満（心疾患などがあれば8g/dL程度）がひとつの目安とされる。淡血性尿はごく少量の血液でも起こる所見であり、本例は眼瞼結膜に貧血所見がなく循環動態も安定している。輸血の適応はない。むしろ急性心不全の患者では、不要な輸血は容量負荷となり肺うっ血を悪化させる危険がある。
- ○d. 尿色調の経過観察
挿入はスムーズで、痛みがなく、尿の流出は良好である。抗血栓薬は内服しておらず、バイタルサインも安定している。以上から、カテーテルを挿入した際の機械的刺激による尿道・膀胱粘膜の軽い出血と考えられ、自然に止まることが多い。まず蓄尿バッグの尿の色調を経時的に観察し、薄くなっていくことを確認するのが適切である。悪化や凝血塊、流出不良が出現した場合、あるいは血尿が遷延する場合は、次の対応や精査を検討する。
- ×e. 尿道カテーテル抜去
カテーテルは膀胱内に適切に留置されて機能している。急性心不全の治療中は、利尿薬への反応や腎灌流を評価するために時間ごとの正確な尿量測定が必要で、カテーテル留置の目的は続いている。軽い血尿だけを理由に抜去する必要はない。抜去と再挿入を繰り返せば、かえって粘膜損傷と感染の危険が増える。バルーンが尿道内にあり強い痛みや流出不良がある場合などは位置を確認し直すが、本例はそれにあたらない。
尿道カテーテル留置に伴う主な合併症
・尿道損傷・出血：挿入時の粘膜損傷による。男性は尿道が長く、前立腺部で屈曲しているため起こりやすい。前立腺肥大症がある高齢男性では特に注意する。 ・バルーンの尿道内拡張：バルーンが膀胱に届く前に膨らませると、強い痛みと出血を起こし、尿が流れ出なくなる。男性ではカテーテルを根元近くまで挿入し、尿の流出を確かめてからバルーンを膨らませるのが原則である。 ・カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）：留置期間が長いほど危険が高まる。閉鎖式の回路を保つこと、蓄尿バッグを膀胱より低い位置に置くこと、不要になれば早く抜去することが予防の基本である。 ・閉塞：凝血塊や浮遊物などで起こり、膀胱洗浄やカテーテル交換で対応する。 ・減圧後血尿：尿閉などで膀胱が高度に張っていた状態から急に尿を出すと、粘膜の血管が破れて血尿となることがある。
血尿の見方
・肉眼的血尿は、尿1Lに約1mLの血液が混じるだけでも生じる。色の濃さの割に出血量は少ないことが多い。 ・カテーテル操作に関連する一過性の血尿は経過観察でよい。関連のはっきりしない肉眼的血尿や、遷延する血尿は、尿路悪性腫瘍（膀胱癌、腎盂・尿管癌、腎癌）、尿路結石、感染症、腎疾患などを鑑別するために精査する。高齢、男性、喫煙歴は尿路上皮癌の重要な危険因子である。 ・抗血栓薬を内服している場合は出血が続いたり増えたりしやすいため、より慎重に観察する。
急性心不全での尿量測定の意義
急性心不全では、利尿薬の効果判定、腎灌流の指標、体液バランスの管理のために時間ごとの尿量を把握する。そのため、初期治療の段階で尿道カテーテルを留置することが多い。
POINT
・尿道カテーテル留置後の淡血性尿は、挿入時の機械的刺激による粘膜出血であることが多い。 ・痛みがない、尿の流出が良好、抗血栓薬なし、バイタルが安定、という条件がそろえば、まず尿の色調を経過観察する。 ・膀胱洗浄は凝血塊による閉塞時、抗菌薬は感染時、輸血は有意な貧血時に行う処置であり、本例には必要ない。 ・急性心不全では正確な尿量測定が必要なため、軽い血尿だけでカテーテルを抜去しない。 ・遷延する血尿は、尿路悪性腫瘍などの精査を考慮する（特に高齢・喫煙者）。