コーラ色の尿と赤血球円柱―「円柱の中身」が出血の場所を教えてくれる

所見の整理

・30歳男性。起床後の尿がコーラ色（暗赤色〜褐色）であった。 ・幼少期から扁桃炎を繰り返している。 ・7日前に咽頭痛と発熱があり、すでに軽快している。 ・尿所見：暗赤色、蛋白2＋、潜血3＋。 ・尿沈渣写真では、円柱（尿細管内で形成される円筒状の構造物）の中に多数の赤血球が封入された赤血球円柱がみられる。

障害部位の考え方

血尿をみたら、まず「腎臓（糸球体）由来」か「尿路（腎盂・尿管・膀胱・尿道）由来」かを区別する。そのために役立つのが尿沈渣の所見である。 円柱は、尿細管（主に遠位尿細管〜集合管）の内腔で、尿細管上皮から分泌されるTamm-Horsfall蛋白（ウロモジュリン）が鋳型状に固まってできる。したがって円柱の中に閉じ込められている成分は、尿細管より上流、つまりネフロン内に由来する。赤血球円柱は、糸球体基底膜の破綻によって糸球体から漏れ出た赤血球が尿細管内で円柱に取り込まれたものであり、糸球体腎炎を示す最も特異的な所見である。さらに蛋白尿（2＋）の合併も糸球体障害を支持する。 コーラ色の尿も手がかりとなる。糸球体性血尿では、赤血球が尿細管内を長く通過する間にヘモグロビンが酸化されてメトヘモグロビンとなり、鮮紅色ではなく褐色〜コーラ色を呈することが多い。一方、尿路からの出血は鮮紅色で、凝血塊を伴うことがある。 以上から、障害部位は糸球体である。

原因疾患の推定

先行する上気道感染の後に血尿・蛋白尿が出現しているため、次の二つが鑑別となる。 ・溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）：A群β溶血性連鎖球菌による咽頭炎の後、1〜3週程度（咽頭炎後は10日前後が典型）の潜伏期を経て、血尿・蛋白尿・浮腫・高血圧で発症する。ASO（抗ストレプトリジンO抗体）・ASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）の上昇や、血清補体価（C3、CH50）の一過性低下がみられる。本例は咽頭痛・発熱の出現から約7日後に血尿・蛋白尿が出現しており、溶連菌咽頭炎後の潜伏期（10日前後が典型）の範囲に概ね合致する。 ・IgA腎症：上気道感染とほぼ同時（感染症状の出現後1〜3日以内）に肉眼的血尿をきたしやすく、慢性扁桃炎が増悪因子として知られる。本例のように咽頭炎の発症から1週間ほど経ってからの血尿は、この典型的な時間経過とはやや異なる。幼少期から扁桃炎を繰り返している点はIgA腎症をも想起させる。 本問の情報だけでは両者を確定的に区別できないが、いずれも糸球体の疾患であり、設問で問われている障害部位はどちらであっても糸球体となる。

糸球体性血尿と非糸球体性血尿の鑑別

糸球体性：赤血球円柱あり、変形赤血球（大小不同や、ドーナツ状・コブ状など多彩な形態の赤血球）が多い、蛋白尿を伴うことが多い、色調は褐色〜コーラ色、凝血塊はみられない。 非糸球体性（尿路由来）：赤血球円柱なし、赤血球の形態は均一、蛋白尿は伴わないか軽度、色調は鮮紅色、凝血塊を伴うことがある。

尿沈渣でみられる主な円柱と意義

・硝子円柱：Tamm-Horsfall蛋白のみからなる。健常者でも少数みられ、運動後や脱水時に増える。 ・赤血球円柱：糸球体腎炎（急性糸球体腎炎、IgA腎症、急速進行性糸球体腎炎、ループス腎炎など）。 ・白血球円柱：腎盂腎炎、間質性腎炎。 ・上皮円柱・顆粒円柱：尿細管障害（急性尿細管壊死など）。 ・ろう様円柱：尿細管内に長く停滞したことを示し、高度の腎障害や慢性腎臓病でみられる。 ・脂肪円柱：ネフローゼ症候群。

溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）

・小児に多いが成人にも起こる。A群β溶血性連鎖球菌の咽頭炎後約1〜2週、皮膚感染（膿痂疹）後約3〜6週の潜伏期を経て発症する。 ・三主徴は血尿、浮腫、高血圧である。乏尿を伴うこともある。 ・検査：ASO・ASK上昇、低補体血症（C3・CH50低下。通常6〜8週で正常化する）。腎生検では管内増殖性糸球体腎炎の像を示し、電子顕微鏡で上皮下のハンプ（こぶ状沈着物）がみられる。 ・治療は安静、塩分・水分制限、利尿薬・降圧薬などの対症療法が中心で、多くは自然に軽快する。

IgA腎症

・わが国で最も多い慢性糸球体腎炎で、メサンギウム領域へのIgA沈着を特徴とする。 ・健診での顕微鏡的血尿・蛋白尿で発見されることが多いが、上気道炎と同時期に肉眼的血尿をきたすことがある。 ・血清IgA高値を示すことがあるが、補体は通常正常である。 ・治療にはRAS阻害薬、副腎皮質ステロイド、口蓋扁桃摘出術（扁桃摘出術とステロイドパルス療法の併用が行われることがある）などがある。