心拍は戻った、でも目覚めない―蘇生後の脳を守る「体温管理療法」

経過の整理

マラソン中に突然倒れ、直後から反応も呼吸もない状態となった目撃のある心停止である。居合わせた救護員がただちに胸骨圧迫を始め、AED（自動体外式除細動器）がショックを指示して1回実施されている。AEDがショックを指示するのは心室細動（VF）または無脈性心室頻拍（pulseless VT）という「ショック適応リズム」の場合に限られるので、初期波形はVF/無脈性VTであったと判断できる。運動中の中高年男性の突然死であり、背景には急性冠症候群や不整脈などの心原性の原因が考えやすい。 救急隊到着時には頸動脈の拍動を触れており、自己心拍再開（ROSC: return of spontaneous circulation）が得られている。搬入時は洞調律で心拍数96/分、血圧108/72mmHgと循環は保たれ、酸素投与下でSpO2 100％と酸素化も良好である。一方、意識はJCS Ⅲ-300からGCS 6（Glasgow Coma Scale、15点満点で8点以下は昏睡相当）へとわずかに改善したにとどまり、指示に従えない昏睡状態が続いている。

病態の把握

心停止で全身の血流が途絶えると、虚血に最も弱い脳がまず傷害される。さらにROSC後に血流が戻る過程で、再灌流障害（フリーラジカル産生、興奮性アミノ酸の放出、細胞内カルシウム過負荷、炎症など）が数時間〜数日にわたって進行する。ROSC後に生じるこうした全身の病態を心停止後症候群（PCAS: post-cardiac arrest syndrome）とよび、その中心が心停止後脳障害（いわゆる蘇生後脳症）である。本例はROSC後も昏睡が続く成人であり、この二次的な脳障害をいかに抑えるかが神経学的予後を左右する。

設問の考え方

問われているのは「脳保護」、すなわち心停止後脳障害の進行を抑え神経学的転帰を改善させる治療である。これと、頭蓋内圧（ICP）亢進が起きているときにICPを一時的に下げる治療（過換気、高浸透圧利尿薬など）とを区別することが要点である。本例は頭部画像やICPの情報がなく、ICP亢進を前提とした治療を優先する根拠はない。ROSC後に昏睡が続く成人に対して、ランダム化比較試験などで神経学的転帰の改善が検討され、ガイドラインで推奨されているのは体温管理療法（TTM: targeted temperature management）である。

心停止後症候群（PCAS）の構成要素

①心停止後脳障害（昏睡、痙攣、ミオクローヌス、脳死など） ②心停止後の心筋機能障害（心拍出量低下、低血圧、不整脈） ③全身の虚血・再灌流反応（敗血症に似た血管拡張、凝固異常、多臓器障害） ④心停止の原因となった病態の持続（急性冠症候群、肺塞栓症、出血など）

ROSC後の主な集中治療

・呼吸：SpO2 94〜98％を目標とし、高酸素血症と低酸素血症をともに避ける。PaCO2は正常範囲に保つ。 ・循環：低血圧を避け、収縮期血圧90mmHg以上、平均動脈圧65mmHg以上を目安に管理する。 ・原因検索と治療：12誘導心電図でST上昇がある場合などは緊急冠動脈造影・経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を検討する。 ・体温管理療法：昏睡が続く患者に行い、発熱を確実に防ぐ。冷却中はシバリング対策として鎮静薬・鎮痛薬、場合により筋弛緩薬を用いる。 ・痙攣への対応：痙攣があれば治療する。予防的な抗てんかん薬投与はルーチンには行わない。 ・血糖管理：高血糖と低血糖をともに避ける。 ・神経学的予後評価：鎮静薬や低体温の影響を除くため、ROSC後少なくとも72時間以降に、神経診察、脳波、体性感覚誘発電位、頭部画像、神経特異的エノラーゼなど複数の指標を組み合わせて行う。

「ICPを下げる治療」と「脳保護療法」の区別

ICP亢進に対する治療には、頭部挙上（約30°）、高浸透圧利尿薬、一時的な過換気、バルビツール酸系薬による昏睡療法、減圧開頭などがある。これらは脳ヘルニアを防ぐための手段であり、虚血・再灌流による神経細胞障害そのものを抑えて神経学的転帰を改善する治療とは目的が異なる。

予後に関係する因子

目撃がある、居合わせた人（バイスタンダー）による心肺蘇生がすぐ行われた、初期波形がVF/無脈性VT、早期の除細動でROSCが得られた、といった条件は良好な転帰と関連する。本例はこれらをすべて満たしており、積極的な集中治療で社会復帰が十分期待できる。