つわりが血栓を呼ぶ？―妊娠悪阻と深部静脈血栓症をVirchowの3徴で読み解く

深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）は、下肢や骨盤内の深部静脈に血栓ができる病態である。血栓が遊離して肺動脈に詰まると肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）となり、致死的になりうる。DVTとPTEをまとめて静脈血栓塞栓症（VTE）とよぶ。妊産婦のVTEは、わが国の妊産婦死亡の主要な原因の一つである。

考え方：Virchowの3徴

血栓ができる条件として、①血流のうっ滞、②血管内皮の障害、③血液凝固能の亢進の3つが知られている（Virchowの3徴）。妊娠そのものが、次のようにこのうち複数を満たす。 ・凝固能の亢進：エストロゲンの作用で凝固因子（フィブリノゲン、第VII・VIII・X因子など）が増え、凝固を抑えるプロテインSの活性が下がり、線溶能も低下する。分娩時の出血に備える生理的な変化である。 ・血流のうっ滞：プロゲステロンの作用で静脈の平滑筋がゆるんで静脈が拡張する。さらに、大きくなった子宮が腸骨静脈や下大静脈を圧迫する。 ・内皮の障害：分娩や帝王切開などの手術操作で血管が傷つく。 こうした妊娠中の背景に、「脱水（血液濃縮）」と「長期の臥床（下肢の筋ポンプが働かない）」が加わると、血栓のリスクがさらに上がる。選択肢の中でこの2つを同時にもたらす代表的な病態は、妊娠悪阻である。妊娠悪阻は妊娠初期に起こるので、「妊娠初期のVTEでは妊娠悪阻に注意する」と結びつけて覚えるとよい。ほかの選択肢は、いずれも胎児や胎盤、代謝の異常が中心で、母体の血栓形成と直接結びつく病態ではない。

妊娠・産褥期の静脈血栓塞栓症（VTE）

・リスクは非妊娠時より高く、妊娠中よりも産褥期、特に帝王切開後に最も高くなる。 ・DVTは左下肢に多い。右総腸骨動脈が左総腸骨静脈の前を横切って圧迫しており、そこに妊娠子宮の圧迫が加わるためである。 ・症状：片側の下肢の腫脹、疼痛、色調の変化。PTEでは、突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、SpO2の低下が起こる。 ・診断：下肢静脈の超音波検査（圧迫しても静脈がつぶれない、内部に血栓がみえる）が第一選択である。Dダイマーは妊娠中に生理的に上昇するため、除外診断としての価値が下がる。 ・治療・予防：未分画ヘパリン（低分子ヘパリンを含む）を用いる。ヘパリンは胎盤を通過しないので妊娠中にも使える。ワルファリンは胎盤を通過して催奇形性（ワルファリン胎芽病）があるため、妊娠中、特に妊娠初期には原則として避ける。予防には、早く体を動かすこと、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法を用いる。

妊娠中のVTEの主な危険因子

・母体の背景：VTEの既往、血栓性素因（アンチトロンビン欠乏症、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症、抗リン脂質抗体症候群など）、肥満、高年妊娠、喫煙 ・妊娠に関連するもの：妊娠悪阻（脱水と安静臥床）、卵巣過剰刺激症候群（血液濃縮）、多胎妊娠、妊娠高血圧症候群、長期の安静臥床（切迫早産の管理など） ・分娩・産褥に関連するもの：帝王切開（特に緊急帝王切開）、分娩後の大量出血・輸血、産褥期の感染 ・妊娠初期のVTEには、エストロゲンによる凝固因子の増加、プロテインS活性の早期からの低下、重症妊娠悪阻、先天的な凝固制御因子の異常が妊娠をきっかけに表に出ることが関わる。