朝のふらつきは昨夜の一錠から―転倒する高齢者でまず見直すべき睡眠薬
第112回医師国家試験 C問題 第56問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，54～56の問いに答えよ。 84歳の女性。ふらつきがあり，頻回に転倒するため夫と来院した。 現病歴：2か月前に腰椎圧迫骨折を起こし，自宅近くの病院に入院した。入院後は腰痛のためベッド上で安静にしていた。徐々に痛みは改善し，1か月後，自宅に退院したが，退院後にふらつきを自覚し，転倒するようになった。ふらつきは特に朝方に強い。難聴と耳鳴りは自覚していない。入院した病院で頭部を含めた精査を受けたが原因が明らかでなく，症状が改善しないため受診した。 既往歴：68歳時から糖尿病と高血圧症，75歳時から逆流性食道炎と不眠症。 生活歴：夫と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。入院までは夫と飲食業をしていた。リハビリテーションは週1回続けている。 家族歴：父親は胃癌で死亡。母親は肺炎で死亡。弟は糖尿病で治療中。 現症：意識は清明。身長150cm，体重36kg（2か月前は40kg）。体温36.0℃。脈拍72/分，整。血圧146/78mmHg（立位3分後138/74mmHg）。呼吸数16/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。脳神経に異常を認めない。眼振を認めない。四肢に明らかな麻痺を認めない。筋強剛を認めない。握力14kg（基準18以上）。指鼻試験陰性。Romberg徴候陰性。明らかな歩行障害を認めない。通常歩行速度0.7m/秒（基準0.8以上）。手指振戦を認めない。振動覚と腱反射は正常である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖1＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球403万，Hb 12.1g/dL，Ht 38％，白血球7,400。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.3g/dL，AST 22U/L，ALT 14U/L，LD 278U/L（基準176～353），CK 90U/L（基準30～140），尿素窒素21mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，血糖128mg/dL，HbA1c 7.4％（基準4.6～6.2），総コレステロール186mg/dL，トリグリセリド100mg/dL，HDLコレステロール50mg/dL，Na 135mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 97mEq/L。心電図に異常を認めない。高齢者総合機能評価〈CGA〉：基本的日常生活動作（Barthel指数）100点（100点満点），手段的日常生活動作（IADLスケール）8点（8点満点），Mini-Mental State Examination〈MMSE〉27点（30点満点），Geriatric Depression Scale 2点（基準5点以下）。
来院時の内服薬を調べたところ，経口血糖降下薬，降圧薬，ビスホスホネート製剤，ベンゾジアゼピン系睡眠薬，プロトンポンプ阻害薬が処方されていた。 まず減量を検討すべきなのはどれか。
- a.経口血糖降下薬
- b.降圧薬
- c.ビスホスホネート製剤
- d.ベンゾジアゼピン系睡眠薬
- e.プロトンポンプ阻害薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
転倒を繰り返す高齢者では、常用薬が転倒を助長していないかを必ず見直す必要があり、5剤以上の多剤併用は転倒リスクを高めるとされています。ベンゾジアゼピン系睡眠薬は鎮静作用と筋弛緩作用をもち、高齢者では代謝の低下や分布容積の増大で作用が遷延して翌朝まで残る持ち越し効果を生じやすく、朝方に強いふらつきの原因として最初に減量を検討すべき薬剤です。減量は反跳性不眠や離脱症状を避けるため漸減で行い、睡眠衛生指導や認知行動療法を併用し、必要なら筋弛緩作用の乏しい睡眠薬への切り替えを考えます。一方、低血糖や過降圧がなければ血糖降下薬や降圧薬を優先して減らす必要はなく、脆弱性骨折後のビスホスホネート製剤は再骨折予防のため継続します。各薬剤の利益と害を検査値と症状に照らして判断する姿勢は、高齢者診療の基本となります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
84歳の女性。腰椎圧迫骨折で約1か月ベッド上安静となり、退院後からふらつきと頻回の転倒がみられる。ふらつきは特に朝方に強い。神経学的所見・循環動態（起立時の血圧低下はわずか）・血液検査に明らかな異常はなく、握力と歩行速度の低下を認めることから、臥床安静による廃用性の筋力低下が主因と考えられる。ADL・認知機能・気分は保たれている。
本問で問われていること
内服薬は、経口血糖降下薬（糖尿病）、降圧薬（高血圧症）、ビスホスホネート製剤（骨粗鬆症・圧迫骨折後）、ベンゾジアゼピン系睡眠薬（不眠症）、プロトンポンプ阻害薬〈PPI〉（逆流性食道炎）の5剤である。高齢者では5剤以上の多剤併用で転倒の危険が高まることが知られており、ふらつき・転倒を繰り返す高齢者では、常用薬を「転倒を助長していないか」「現時点での必要性と害のバランスはどうか」という観点で見直す必要がある。
考え方
各薬剤について、①ふらつき・転倒の原因となっているか、②現在の検査値からみて過量ではないか、③中止・減量した場合の不利益はどうか、を検討する。 ・経口血糖降下薬：血糖128mg/dL、HbA1c 7.4％で低血糖の所見はなく、高齢者の目標範囲内である。 ・降圧薬：血圧146/78mmHgで過降圧はなく、起立性低血圧もない。 ・ビスホスホネート製剤：脆弱性骨折（圧迫骨折）を起こした骨粗鬆症患者であり、再骨折予防のため継続が必要である。 ・PPI：ふらつきとは関連が乏しい。 ・ベンゾジアゼピン系睡眠薬：催眠・鎮静作用に加えて筋弛緩作用をもち、高齢者では代謝の遅れにより翌朝まで作用が残りやすい（持ち越し効果）。朝方に強いふらつきという本例の特徴に合致し、転倒・骨折の危険を直接高める。 したがって、まず減量を検討すべきなのはベンゾジアゼピン系睡眠薬である。
選択肢考察
- ×a. 経口血糖降下薬
経口血糖降下薬、特にスルホニル尿素〈SU〉薬は高齢者で遷延性低血糖を起こしやすく、低血糖はふらつき・転倒の原因となる。しかし本例の血糖は128mg/dL、HbA1c 7.4％で、低血糖を示唆する所見はない。日本老年医学会・日本糖尿病学会の高齢者糖尿病の血糖コントロール目標では、認知機能正常・ADL自立の75歳以上で、低血糖を起こしやすい薬剤を使用している場合でもHbA1c 8.0％未満（下限7.0％）とされており、7.4％はこの範囲内に収まっている。現時点で優先して減量する必要はない。ただし体重減少がみられ食事摂取量が減っている可能性があるため、低血糖症状の有無には注意を払う。
- ×b. 降圧薬
降圧薬による過降圧や起立性低血圧は高齢者のふらつき・転倒の原因となりうる。しかし本例の血圧は146/78mmHgで、立位3分後も138/74mmHgと低下はわずかであり（起立性低血圧は収縮期20mmHg以上または拡張期10mmHg以上の低下）、過降圧の状態ではない。75歳以上の降圧目標（診察室血圧140/90mmHg未満）に照らしてもむしろやや高めであり、減量を検討する状況ではない。
- ×c. ビスホスホネート製剤
高齢女性が軽微な外力で腰椎圧迫骨折を起こしており、脆弱性骨折を伴う骨粗鬆症と診断できる。一度脆弱性骨折を起こすと次の骨折の危険は大きく高まるため、骨吸収を抑えるビスホスホネート製剤は継続すべき薬剤である。ふらつきを起こす薬剤でもない。なお、副作用として服薬時の食道炎・食道潰瘍（多めの水で服用し、服用後しばらくは横にならない）、顎骨壊死、長期使用に伴う非定型大腿骨骨折などに注意が必要である。
- ○d. ベンゾジアゼピン系睡眠薬
ベンゾジアゼピン系薬はGABA-A受容体の作用を増強し、催眠・鎮静・抗不安作用に加えて筋弛緩作用をもつ。高齢者では肝代謝の低下や体脂肪率の増加（脂溶性薬剤の分布容積が増える）により作用が遷延しやすく、翌朝まで眠気やふらつきが残る持ち越し効果を生じる。本例のふらつきが朝方に強いことはこれに合致する。さらに筋弛緩作用は廃用で低下した筋力をいっそう弱め、転倒・骨折の危険を高める。高齢者の安全な薬物療法ガイドラインなどでも、ベンゾジアゼピン系睡眠薬は高齢者で特に慎重な投与を要する薬剤とされている。まず減量を検討すべき薬剤であるが、急な中止は反跳性不眠や離脱症状を招くため、少しずつ漸減する。並行して睡眠衛生指導や不眠に対する認知行動療法を行い、必要ならメラトニン受容体作動薬やオレキシン受容体拮抗薬など筋弛緩作用の乏しい睡眠薬への切り替えを検討する。
- ×e. プロトンポンプ阻害薬
PPIは胃の壁細胞のプロトンポンプ（H⁺/K⁺-ATPase）を阻害して胃酸分泌を抑える薬で、逆流性食道炎に対して処方されている。ふらつきや転倒を直接引き起こす薬剤ではなく、本例の症状との関連は乏しい。なお、長期使用では骨折リスクの上昇やClostridioides difficile感染症などとの関連が指摘されており、漫然と続けずに定期的に必要性を見直すことは望ましいが、ふらつきへの対応としての優先度は低い。
高齢者の薬物療法の特徴
・薬物動態の変化：腎機能（糸球体濾過量）の低下で腎排泄型薬剤が蓄積しやすい。肝血流・肝代謝能の低下で肝代謝型薬剤の血中濃度が上がりやすい。体脂肪の増加と体内水分量の減少により、脂溶性薬剤（ベンゾジアゼピン系など）は分布容積が増えて半減期が延び、水溶性薬剤は血中濃度が上がりやすい。低アルブミン血症では遊離型薬物が増える。 ・薬力学の変化：中枢神経系の感受性が高まり、鎮静薬などが少量でも強く効く。 ・多剤併用（ポリファーマシー）：服用薬が多いほど薬物有害事象や相互作用が増え、5剤以上で転倒の頻度が高まるとの報告がある。服薬アドヒアランスも低下しやすい。
転倒の原因となりやすい薬剤
・睡眠薬・抗不安薬（ベンゾジアゼピン系、いわゆるZ薬を含む）：鎮静・筋弛緩・持ち越し効果 ・抗精神病薬、抗うつ薬：鎮静、起立性低血圧、錐体外路症状 ・降圧薬・利尿薬・α遮断薬：過降圧、起立性低血圧、脱水 ・血糖降下薬（SU薬、インスリン）：低血糖 ・抗コリン作用をもつ薬（第一世代抗ヒスタミン薬、過活動膀胱治療薬など）：眠気、認知機能低下、視調節障害
高齢者の不眠への対応
高齢者は睡眠が浅く中途覚醒が増え、睡眠の時間帯が前倒しになる（早寝早起き）傾向がある。日中の活動量が少ない、昼寝が長い、必要以上に早く床に就くといった生活習慣が不眠感の原因となっていることも多い。まず就床・起床時刻、昼寝、夜間頻尿、日中の眠気などを評価し、睡眠衛生指導（日中の活動、日光を浴びる、就床時刻の調整、カフェイン・アルコールの制限など）や認知行動療法を優先する。薬物が必要な場合も、筋弛緩作用や依存性の少ない薬剤を少量から用いる。薬物療法の原則は、単純に（simple）、少量で（small）、短期間に（short）である。
POINT
・転倒を繰り返す高齢者では、必ず常用薬を見直す（5剤以上の多剤併用で転倒リスク上昇）。 ・ベンゾジアゼピン系睡眠薬は鎮静・筋弛緩・持ち越し効果によりふらつき・転倒の代表的な原因薬剤である（朝方のふらつきに注意）。 ・減量は反跳性不眠・離脱症状を避けるため漸減で行い、睡眠衛生指導などの非薬物療法を併用する。 ・脆弱性骨折後のビスホスホネート製剤は再骨折予防のため継続する。 ・血糖降下薬・降圧薬は、低血糖や過降圧・起立性低血圧があれば減量を考えるが、本例では該当しない。