手術の前に「心臓」と「肺」を聴け―雑音と喫煙歴が教える術前検査の選び方

症例の整理

63歳女性。健診で貧血と便潜血陽性を指摘され、下部消化管内視鏡と生検で上行結腸癌と診断された。胸腹部CTで遠隔転移はなく、待機的な開腹での上行結腸切除術が予定されている。本問は、全身麻酔下の開腹手術を安全に行うために、術前に何を評価しておくべきかを問うている。

術前リスクの洗い出し

・心血管系のリスク因子が多い：高血圧症・糖尿病（いずれも45歳ごろから治療中）、喫煙20本/日×40年（ブリンクマン指数800）、肥満（BMI＝62÷1.55²≒25.8）、トリグリセリド180mg/dLと軽度の脂質異常、父親の心筋梗塞死。血圧も154/84mmHgとやや高い。 ・心雑音：胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）にⅢ/Ⅵの収縮期駆出性雑音を聴取する。高齢者のこの部位の駆出性雑音では、まず大動脈弁狭窄症（AS）を疑う。貧血による機能性雑音の可能性もあるが、Ⅲ/Ⅵとはっきり聴こえる雑音を原因不明のまま手術に進むことはできない。中等症以上のASは非心臓手術の周術期に低血圧・心筋虚血・心不全を来しやすく、麻酔管理を大きく左右する。 ・呼吸器系のリスク：40年間の重喫煙歴があり、自覚症状がなくても慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの閉塞性換気障害が潜在している可能性がある。上腹部に及ぶ開腹手術は術後の横隔膜機能低下や疼痛による浅い呼吸から、無気肺・肺炎などの術後呼吸器合併症を起こしやすい。 ・その他：Hb 10.8g/dLの貧血（腫瘍からの慢性出血による鉄欠乏性貧血が考えやすい）、HbA1c 6.6％と血糖コントロールは比較的良好、尿蛋白1＋（糖尿病性腎症・高血圧性腎障害の可能性）、肝機能・腎機能・凝固能はほぼ正常。胸部エックス線写真と安静時心電図には異常がない。

考え方

術前検査は「すべての全身麻酔手術で行う基本的評価」と「この患者固有のリスクに応じて追加する評価」に分けて考える。本例では、心雑音の原因精査と心機能評価のための心エコー検査、重喫煙者に対する開腹手術前の呼吸機能検査（スパイロメトリー）が必要である。一方、自覚症状がなく運動耐容能も保たれている患者に負荷心電図は不要で、ASが疑われる状況ではむしろ慎重であるべきである。神経所見のない患者の頭部画像検査や、既に診断されている糖尿病に対する糖負荷試験も術前評価として意味をもたない。

非心臓手術の術前心血管評価の流れ（概略）

1. 緊急手術かどうか（緊急なら評価より手術を優先）。 2. 活動性の心疾患（不安定狭心症・急性心筋梗塞、非代償性心不全、重篤な不整脈、症候性の重症弁膜症など）の有無。あれば治療を優先する。 3. 手術自体のリスク（腹腔内手術は中等度リスク）と患者の臨床的リスク因子（虚血性心疾患、心不全、脳血管障害、インスリン治療中の糖尿病、腎機能障害など）。 4. 運動耐容能：4 METs以上の活動（階段昇り、軽いジョギング、ゴルフなど）が症状なく可能なら、負荷試験を追加せず手術に進んでよい。 5. 4 METs未満または評価不能で、結果が方針を変える場合に限り負荷試験を検討する。

大動脈弁狭窄症の聴診所見

・胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音で、頸部へ放散することが多い。 ・重症化すると雑音のピークが収縮後期へずれ、Ⅱ音（大動脈成分）が減弱する。頸動脈の立ち上がりは遅く小さい（遅脈・小脈）。 ・三徴は狭心痛・失神・心不全で、症状出現後の予後は不良である。 ・高齢者では加齢に伴う弁の石灰化（退行変性）が主な原因である。

一般的な術前検査

血算・生化学・凝固、血液型、感染症検査、尿検査、胸部エックス線、12誘導心電図、呼吸機能検査などが全身麻酔手術前に広く行われる。これに加えて、既往歴・身体所見から疑われる異常に応じ、心エコー、負荷試験、血液ガス分析などを追加する。

喫煙と手術

術前の禁煙は術後呼吸器合併症や創傷治癒遅延の軽減につながり、禁煙期間が長いほど効果が大きい。術前評価と並行して禁煙指導を行う。