47年の喫煙が残したもの―安定期COPDは「2本の気管支拡張薬」で始める
第112回医師国家試験 A問題 第66問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から労作時の息切れを自覚し，徐々に増悪するため受診した。夜間睡眠中には自覚症状はない。43歳時に心房中隔欠損症の手術歴がある。気管支喘息の既往はない。喫煙は20本/日を47年間。3年前から禁煙している。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧134/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。6分間歩行試験ではSpO2の最低値は91％であった。胸部聴診では呼吸音は減弱し，軽度のrhonchiを聴取する。心エコー検査では，左室駆出率は保たれ推定肺動脈圧の上昇も認めない。呼吸機能所見：VC 3.40 L，％VC 92％，FEV1 1.30 L，FEV1％ 38％。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。 初期治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.抗菌薬の投与
- b.在宅酸素療法
- c.副腎皮質ステロイド吸入薬の投与
- d.長時間作用性吸入 β2刺激薬の投与
- e.長時間作用性吸入抗コリン薬の投与
対話形式の解説
ドクター
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重喫煙歴のある高齢者で、慢性進行性の労作時呼吸困難、1秒率70%未満の閉塞性換気障害、胸部エックス線写真での過膨張、CTでの気腫性低吸収域がみられ、心疾患が否定的であればCOPDを考えます。発熱や膿性痰がない安定期の薬物療法の中心は長時間作用性気管支拡張薬で、長時間作用性抗コリン薬と長時間作用性β2刺激薬を基本とし、症状が強ければ両者を併用します。吸入ステロイドは喘息合併や好酸球が多く増悪を繰り返す場合に限って追加し、抗菌薬は感染性増悪時、在宅酸素療法は安静時や労作時の高度な低酸素血症がある場合に考慮します。禁煙・ワクチン・呼吸リハビリテーションも並行して行う管理の柱です。「病態の把握」と「安定期か増悪期かの判断」から治療を組み立てる考え方は、慢性呼吸器疾患の診療全般に通じます。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・70歳男性。3年前から労作時の息切れがあり、ゆっくり進行している。夜間睡眠中の症状はない。 ・喫煙は20本/日を47年間（喫煙指数 940）で、3年前に禁煙した。気管支喘息の既往はない。 ・安静時のSpO2は97％と保たれているが、6分間歩行試験では最低91％まで下がる。 ・聴診では呼吸音が減弱し、軽度のrhonchi（いびき様音：比較的太い気道から聞こえる低調性の連続性ラ音）を聴取する。 ・心エコーでは左室駆出率（LVEF）が保たれ、推定肺動脈圧の上昇もない。したがって、左心不全や肺高血圧症（右心系への負荷）は息切れの原因として考えにくい。 ・呼吸機能検査：%VC 92％で拘束性障害はない。一方、FEV1％（1秒率＝FEV1/FVC）は38％で、基準の70％を大きく下回る閉塞性換気障害である。 ・画像：胸部エックス線写真では肺の過膨張（肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化、滴状心）がみられる。胸部CTでは両肺に低吸収域（気腫性変化）が広がっている。
診断に至るプロセス
高齢で重喫煙歴があり、慢性かつ進行性の労作時呼吸困難を訴えている。心エコーで心疾患が否定的で、呼吸機能検査では閉塞性障害、画像では過膨張と気腫性変化がある。喘息の既往がなく、夜間や早朝に症状が悪化する傾向もない。以上から、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、そのうち気腫型が最も考えやすい。なお、COPDの確定診断には、気管支拡張薬を吸入した後でもFEV1/FVC＜70％であることを確認する必要がある。
設問の考え方
本例は感染による増悪がなく、安定期にある。安静時の低酸素血症もなく、労作時の低下も軽い。安定期COPDの薬物療法の中心は長時間作用性気管支拡張薬で、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）と長時間作用性β2刺激薬（LABA）が基本となる。症状が強い場合や、単剤で効果が不十分な場合には、LAMA/LABA配合薬などで両者を併用する。本例は労作時の呼吸困難が進行しており、FEV1も1.30 Lまで低下しているため、両者を併用して開始する根拠も十分にある。以上から、正解はdとeである。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬の投与
発熱はなく（体温36.4℃）、痰の量の増加や膿性痰など、細菌感染や急性増悪を示す所見もない。安定期のCOPDに抗菌薬をルーチンに使うことはない。抗菌薬が考慮されるのは、膿性痰を伴う急性増悪の場合などである。
- ×b. 在宅酸素療法
わが国の在宅酸素療法（HOT）の保険適用は、安静時PaO2 55 Torr以下の者、またはPaO2 60 Torr以下で睡眠時や運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者である（SpO2 90％がおおむねPaO2 60 Torrに相当する）。本例は安静時SpO2 97％で、6分間歩行時の最低値も91％にとどまり、夜間の症状もない。現時点では適応にならず、まず薬物療法と呼吸リハビリテーションを行う。
- ×c. 副腎皮質ステロイド吸入薬の投与
吸入ステロイド（ICS）は気管支喘息の長期管理の中心となる薬である。一方、COPDでは初期治療として単独で用いることはない。COPDでICSを追加するのは、喘息を合併している場合（喘息とCOPDのオーバーラップ）や、気管支拡張薬を使っていても増悪を繰り返し、末梢血好酸球数が多い場合に限られる。ICSには肺炎のリスクを高めるという問題もある。本例は喘息の既往がなく、増悪歴もないため、初期治療には用いない。
- ○d. 長時間作用性吸入 β2刺激薬の投与
LABAは気道平滑筋のβ2受容体を刺激し、細胞内cAMPを増やして平滑筋を弛緩させる。その結果、気道が広がり、呼吸困難と運動耐容能が改善する。LAMAとともに安定期COPDの第一選択となる気管支拡張薬である。LAMAと併用すると、それぞれ単剤で使うよりも効果が大きい。
- ○e. 長時間作用性吸入抗コリン薬の投与
COPDでは迷走神経（副交感神経）の緊張が気道狭窄に大きく関わっている。LAMAは気道平滑筋のムスカリンM3受容体を遮断して気管支収縮を抑え、呼吸困難を改善し、増悪を減らす。安定期COPDの薬物療法の中心となる薬である。閉塞隅角緑内障や、前立腺肥大症による排尿障害がある患者では、使用に注意が必要である。
COPDの概要
たばこの煙などの有害物質を長期間吸い込むことで起こる、完全には元に戻らない気流閉塞を特徴とする疾患である。末梢気道病変と気腫性病変（肺胞壁の破壊）がさまざまな割合で組み合わさる。 ・診断：気管支拡張薬を吸入した後のFEV1/FVC＜70％があり、ほかの閉塞性疾患を除外できればCOPDと診断する。 ・病期分類：対標準1秒量（%FEV1）で分ける。Ⅰ期 ≧80％、Ⅱ期 50〜80％、Ⅲ期 30〜50％、Ⅳ期 ＜30％。 ・身体所見：口すぼめ呼吸、ビア樽状胸郭、呼吸補助筋の発達、呼吸音の減弱、打診での鼓音などがみられる。 ・画像所見：胸部エックス線写真では透過性の亢進、横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大がみられる。CTでは低吸収域（LAA）がみられる。
安定期COPDの管理
・すべての患者に禁煙、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種、身体活動性の維持を勧める。 ・薬物療法：長時間作用性気管支拡張薬（LAMAまたはLABA）を基本とし、効果が不十分であればLAMA/LABAの併用に強化する。増悪を繰り返し、好酸球数が多い場合や、喘息を合併している場合には、ICSの追加を考える。 ・非薬物療法：呼吸リハビリテーション、栄養療法を行う。慢性呼吸不全に至った場合は、在宅酸素療法やNPPV（非侵襲的陽圧換気）を検討する。
気管支喘息との違い
喘息は好酸球性の気道炎症が中心で、症状が夜間から早朝に強く、気流閉塞はおおむね可逆的である。治療の中心はICSである。COPDは中高年の喫煙者に多く、気流閉塞はほとんど元に戻らない。治療の中心は気管支拡張薬である。
POINT
・重喫煙歴＋慢性進行性の労作時呼吸困難＋FEV1％＜70％＋過膨張・気腫性変化 → COPD ・安定期COPDの薬物療法の第一選択は長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）で、効果が不十分なら併用する ・ICSは喘息の合併、または増悪を繰り返し好酸球数が多い場合に限って追加する ・在宅酸素療法の適応：安静時PaO2≦55 Torr、またはPaO2≦60 Torrで睡眠時・運動時に著しい低酸素血症をきたす場合 ・感染徴候がなければ抗菌薬は使わない