夕方に下がってくる「硬いしこり」―戻せなくなった子宮脱にどう向き合うか

所見の整理

・68歳、4回経産婦。閉経後の高齢女性で、分娩回数が多い。 ・5年前から、夕方になると腟入口部に径3cmの硬い腫瘤を触れ、指で押し戻していた。1年前から戻しにくくなり、歩行にも支障が出ている。 ・腹部に腫瘤は触れず、超音波で子宮体部に異常はない。一方、子宮頸部は6cmと延長している（通常は約3cm程度）。 ・いきむと子宮腟部が下降して腟外に達する。

診断へのプロセス

立位や活動で腹圧がかかる時間が長くなる夕方に悪化し、臥位や用手で戻る腟入口部の腫瘤は、骨盤臓器脱の典型的な訴えである。腹圧（いきみ）で子宮腟部が腟外まで下降し、腹部・子宮体部に腫瘍がないことから、骨盤内の腫瘤に押し出されたのではなく、骨盤底の支持組織が弱くなったことによる子宮脱と診断する。触れていた「硬い腫瘤」は脱出した子宮腟部（子宮頸部）である。 背景には、多数回の経腟分娩による骨盤底筋群・靱帯（基靱帯、仙骨子宮靱帯）の損傷と、閉経後のエストロゲン低下による支持組織の脆弱化、加齢、肥満傾向（BMI約25.8）がある。子宮頸部が延長しているのは、子宮脱に伴ってしばしばみられる所見である。

対応の考え方

骨盤臓器脱は、症状がなければ経過観察でよく、治療は症状を有する場合に行う。本例は自己還納が困難になり、歩行障害という明らかな生活上の支障があり、腟外に達する進行例である。したがって、保存的治療としてのペッサリー（腟内に挿入して子宮を支えるリング状の器具）か、根治的な手術療法のいずれかを、患者の全身状態・希望・性生活の有無などに応じて選択する。骨盤底筋訓練のみや自己還納の指導で対処できる段階はすでに過ぎている。

骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse：POP）

骨盤底の支持組織（肛門挙筋などの骨盤底筋群、基靱帯・仙骨子宮靱帯、腟周囲の結合組織）が弱くなり、骨盤内臓器が腟から下降・脱出する状態の総称である。脱出する臓器により、子宮脱、膀胱瘤（前腟壁）、直腸瘤（後腟壁）、小腸瘤、腟断端脱（子宮摘出後）に分けられる。

危険因子

経腟分娩（とくに多産、巨大児、遷延分娩）、加齢、閉経（エストロゲン低下）、肥満、慢性咳嗽、便秘、重い物を持つ仕事など、腹圧が繰り返しかかる状況。

症状

腟からの腫瘤の下垂感・脱出感（夕方や長時間の立位で悪化）、排尿障害（排尿困難、残尿感、腹圧性尿失禁）、排便障害、脱出部の擦過による出血・びらん、歩行時の違和感。

重症度分類

・従来の分類：子宮下垂（子宮腟部が腟内にとどまる）、不全子宮脱（子宮の一部が腟外に出る）、全子宮脱（子宮全体が腟外に出る）。 ・POP-Q分類（処女膜を基準0とし、腹圧時に最も下降した部位で判定）： Stage 0：下垂なし Stage Ⅰ：最下垂部が処女膜より1cm以上上方にとどまる Stage Ⅱ：最下垂部が処女膜の上下1cm以内 Stage Ⅲ：最下垂部が処女膜より1cmを超えて下方にあるが、全腟長から2cmを引いた距離より上方 Stage Ⅳ：腟管がほぼ完全に反転して脱出する

治療

・無症状なら経過観察。 ・生活指導（体重減少、便秘の改善、重量物の持ち上げを避ける）と骨盤底筋訓練は、軽症例や予防として行う。 ・症状のある進行例（おおむねStage Ⅱ以上）ではペッサリーまたは手術を選択する。 ・主な術式：腟式子宮全摘術＋腟断端固定、Manchester手術、腟閉鎖術（Le Fort手術など）、腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）。経腟メッシュ手術は合併症の問題から適応が慎重に判断されている。