「ゴボッ」と聞こえても安心するな―経鼻胃管と「腸が使えるなら腸を使え」の原則

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  意識障害患者への挿入は禁忌である。

   誤り。意識障害のある患者は経口摂取ができないことが多く、消化管機能が保たれていれば経鼻胃管を介した経管栄養のよい適応となる。薬物中毒での胃洗浄や、嘔吐による誤嚥を防ぐための胃内減圧にも用いられる。ただし意識障害患者では咳嗽反射や嚥下の協力が得られず、チューブが気管へ誤挿入されても咳込みなどの反応が乏しい。そのため挿入後の位置確認は特に慎重に行う必要がある。これは注意点であって、禁忌ではない。なお、経鼻挿入を避けるべき代表例は頭蓋底骨折の疑い（チューブが頭蓋内へ迷入するおそれ）や重度の顔面外傷であり、このような場合は経口挿入を選ぶ。

2. ×b.  挿入時は体位をTrendelenburg位にする。

   誤り。Trendelenburg位は仰臥位で頭部を低く、骨盤（腰部）を高くする体位で、骨盤高位ともよばれる。この体位では胃内容が逆流して誤嚥しやすく、挿入には適さない。経鼻胃管は原則として座位またはファウラー位（半座位）で挿入する。頸部を軽く前屈させると、チューブが気管ではなく食道へ進みやすくなる。挿入の途中で患者に嚥下してもらうのも、食道へ誘導するのに有効である。

3. ×c.  心窩部で気泡音を聴取すれば適正位置と判断できる。

   誤り。シリンジで空気を注入し心窩部で気泡音（送気音）を聴く方法は古くから使われてきたが、これだけで適正位置とは判断できない。先端が気管・気管支、食道内、あるいは十二指腸にあっても、音が伝わって心窩部で似た音が聞こえることがあるからである。実際に、この方法だけで確認して気管内へ栄養剤を注入した事故が報告されている。確実な確認方法は胸腹部X線写真で先端位置を確かめることである。補助的に、吸引した内容物のpHを測る方法（胃液であれば強い酸性を示す）もある。気泡音聴取は複数の確認法の一つにとどめる。

4. ×d.  誤嚥性肺炎〉の急性期には経管経腸栄養は禁忌である。

   誤り。誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎）の急性期には、さらなる誤嚥を防ぐため経口摂取を一時中止することが多い。一方、経管経腸栄養は禁忌ではなく、消化管機能が保たれていれば栄養経路として用いる。経管栄養を行う際は、ベッドの頭側を30〜45度程度挙上する、投与速度を調整する、胃内残量に注意するなどして、胃食道逆流による再誤嚥を予防する。なお、経管栄養中でも口腔内分泌物や逆流した胃内容の誤嚥は起こりうる。経管栄養によって誤嚥性肺炎を完全に防げるわけではない点にも注意する。

5. ○e.  経口摂取不可能時は静脈栄養より経管経腸栄養を優先する。

   正しい。経口摂取ができなくても消化管が機能していれば、経管経腸栄養を静脈栄養より優先するのが栄養管理の原則である。経腸栄養は生理的な経路で栄養を投与できる。腸粘膜の萎縮を防いで腸管バリアと腸管関連免疫を維持し、バクテリアルトランスロケーションを抑える。中心静脈カテーテル関連の感染症や代謝性合併症が少なく、管理も容易で費用も安い。静脈栄養を選ぶのは、腸閉塞、消化管穿孔、大量の消化管出血、重症の下痢や吸収障害など、腸管が使えない病態に限られる。