水は増えていない、偏っているだけ―血圧の高い急性肺水腫にまず血管拡張薬を選ぶ理由

所見の整理

・背景: 高血圧性心疾患。長期の圧負荷で左室が肥大し、左室壁が硬くなって拡張しにくくなっている（左室コンプライアンスの低下、拡張障害）。 ・発症様式: 肺水腫が急激に発症した。 ・血圧: 170/100 mmHgと高値。 ・心拍: 洞性頻脈（心房細動などの不整脈ではない）。 ・体液量: 浮腫などの体液貯留はない。

病態の考え方

急性心不全の初期対応では、来院時の収縮期血圧と病態から治療方針を立てるクリニカルシナリオ（CS）分類が広く用いられている。収縮期血圧が140 mmHgを超え、急激に発症した肺水腫が主体で、全身の体液貯留が乏しいものはCS1に分類される。 CS1の本態は「体液量の増加」ではなく「体液の分布異常（volume central shift）」と考えられている。著明な血圧上昇によって後負荷が急増し、さらに交感神経の緊張による静脈収縮で末梢の血液が中心静脈側・肺循環側へ移動する。拡張障害のある硬い左室はこの負荷を受け止められず、左房圧・肺静脈圧が急上昇して肺水腫に至る。洞性頻脈は拡張期を短縮させ、拡張障害をさらに悪化させる。左室の収縮力そのものは保たれていることが多い。

治療の考え方

したがって治療の主眼は、体内から水分を除くことではなく、上昇した血圧（後負荷）と静脈還流（前負荷）を速やかに下げることにある。呼吸管理としては酸素投与に加え、非侵襲的陽圧換気（NPPV）が有効で、陽圧自体にも前負荷・後負荷を軽減する効果がある。薬物療法の第一選択は、硝酸薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）などの血管拡張薬である。舌下・スプレー・静注で速やかに効果が得られ、肺うっ血を改善する。

【クリニカルシナリオ（CS）分類】急性心不全の来院直後の治療方針決定に用いる。 ・CS1: 収縮期血圧＞140 mmHg。急激な発症、びまん性の肺水腫が主体で、全身性浮腫は軽度。体液は正常〜減少していることもある（体液の再分布）。治療はNPPVと硝酸薬が中心。体液過剰がある場合に限り利尿薬を用いる。 ・CS2: 収縮期血圧100〜140 mmHg。緩徐に進行し、全身性浮腫を伴う体液貯留が主体。治療はNPPV、硝酸薬に加え、体液貯留に対して利尿薬。 ・CS3: 収縮期血圧＜100 mmHg。低灌流が主体。体液貯留がなければ容量負荷を試み、改善しなければ強心薬（ドブタミンなど）、それでも低血圧が続けば血管収縮薬（ノルアドレナリンなど）や補助循環を検討する。 ・CS4: 急性冠症候群によるもの。再灌流療法を考慮する。 ・CS5: 右心不全によるもの。容量負荷を避け、原因に応じて治療する。

Nohria-Stevenson分類との関係

うっ血の有無（wet/dry）と末梢循環不全の有無（cold/warm）で4群に分ける分類もよく用いられる。本例は肺うっ血があり末梢循環は保たれていると考えられ、warm & wetに相当する。warm & wetのうち、血圧が高い「血管型（vascular type）」では血管拡張薬、体液が増えている「心臓型（cardiac type）」では利尿薬が中心となる。

高血圧性心疾患と拡張不全

長期の高血圧では求心性左室肥大が生じ、左室駆出率は保たれていても拡張期に左室が十分に広がらない。このような心不全は左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）として扱われ、急激な血圧上昇や頻脈、心房細動の出現をきっかけに急性肺水腫（いわゆるflash pulmonary edema）を起こしやすい。