喘息発作で首が「プチプチ」―握雪感が教える肺胞破裂と胸部X線の読み方
第111回医師国家試験 A問題 第54問
国試問題にチャレンジ
5歳の男児。咳嗽と呼吸困難とを主訴に両親に連れられて来院した。3日前から発熱，咳嗽および喘鳴が出現したため，かかりつけ医を受診し β2刺激薬の吸入と経口副腎皮質ステロイドが処方された。昨夜から解熱したが呼吸困難のため夜間眠れなくなり，再度かかりつけ医を受診したところ喘鳴と鎖骨上窩の皮膚の握雪感とを認めたため紹介された。来院時，会話ができない状態であった。 この患児の胸部エックス線写真で予想される所見はどれか。2つ選べ。
- a.心拡大
- b.皮下気腫
- c.肺過膨張
- d.胸腺肥大
- e.肋間の狭小化
対話形式の解説
ドクター
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喘息発作では呼気時の気道狭窄によるエアトラッピングで肺が過膨張となり、胸部エックス線写真では肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化、肋間腔の開大、滴状心などがみられます。肺胞内圧の上昇で肺胞が破裂すると、空気は気管支血管鞘に沿って縦隔へ進み（Macklin効果）、縦隔気腫から頸部・鎖骨上窩の皮下気腫へと広がり、身体所見では握雪感として触知されます。肋間の狭小化は容積減少を示す逆向きの所見であり、心拡大や胸腺肥大も本病態とは関係しません。会話ができない発作は大発作以上の緊急事態であり、エアリーク合併時には気胸の有無を必ず確認する必要があります。病態の流れから画像所見を予測する思考は、小児救急や呼吸器診療の土台となります。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
・5歳の男児。発熱・咳嗽に続いて喘鳴が出現し、かかりつけ医でβ2刺激薬の吸入と経口副腎皮質ステロイドが処方された。気道感染を契機とした気管支喘息発作として治療されていたと読み取れる。 ・解熱後も呼吸困難が増悪し、夜間に眠れないほどになっている。 ・再診時に喘鳴に加え、鎖骨上窩の皮膚に握雪感（皮膚を押すと雪を握ったようなプチプチとした感触）がある。これは皮下組織に空気が入り込んだ皮下気腫の身体所見である。 ・来院時に会話ができない。小児喘息の発作強度では大発作以上（呼吸不全に近い状態）に相当し、緊急対応を要する。
病態の推定
喘息発作では気管支の攣縮・浮腫・粘液栓によって呼気時に気道が狭まり、吸い込んだ空気を吐き出しきれずに肺内に空気がとらえられる（エアトラッピング）。その結果、肺は過膨張となり肺胞内圧が上昇する。内圧に耐えきれず肺胞が破裂すると、漏れた空気は気管支・血管周囲の間質（気管支血管鞘）に沿って肺門部へ進み縦隔に達し（Macklin効果）、縦隔気腫となる。縦隔の空気はさらに頸部の筋膜間隙を通って上行し、鎖骨上窩や頸部の皮下気腫として触知される。つまり本例は「喘息発作 → 肺過膨張 → 肺胞破裂 → 縦隔気腫 → 頸部・鎖骨上窩の皮下気腫」という一連の経過をたどったと考えられる。気胸を合併することもある。
設問の考え方
胸部エックス線写真で予想されるのは、(1)喘息発作そのものによる所見（肺過膨張）と、(2)エアリークによる所見（皮下気腫、縦隔気腫、場合により気胸）である。選択肢のうち、これらに当たるものを選べばよい。
選択肢考察
- ×a. 心拡大
心拡大は心不全、心筋症、心嚢液貯留などで生じる所見である。本例には浮腫や心雑音など心疾患を示唆する所見はない。むしろ喘息発作で肺が過膨張になると横隔膜が押し下げられ、心臓は縦長・細長く写る（滴状心に近い形）ため、心胸郭比は小さく見えやすい。
- ○b. 皮下気腫
鎖骨上窩の握雪感は皮下気腫の身体所見であり、胸部エックス線写真では頸部から胸壁の軟部組織内に、筋線維に沿った線状・斑状の透亮像（黒く抜ける像）として描出される。喘息発作に伴う肺胞破裂から縦隔気腫を経て皮下へ空気が広がったものと考えられ、縦隔の辺縁に沿う線状の透亮像（縦隔気腫）も同時に見られることが多い。
- ○c. 肺過膨張
喘息発作では呼気時の気道閉塞によって空気が肺内に閉じ込められ、肺が過膨張になる。胸部エックス線写真では、肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化・低位、肋間腔の開大、心陰影の狭小化などとして現れる。会話ができないほどの重い発作であり、エアリークの原因となった肺胞内圧上昇の背景としても、過膨張の所見は当然予想される。
- ×d. 胸腺肥大
胸腺は乳幼児期に相対的に大きく、とくに2歳頃までは胸部エックス線写真で上縦隔の拡大（帆のような形の陰影：sail sign）として見えることがあるが、これは生理的なものであり、本例の病態とは関係しない。なお縦隔気腫では、縦隔内の空気によって胸腺が持ち上げられて輪郭が明瞭に見えること（spinnaker sail sign）があるが、これは胸腺の肥大ではない。
- ×e. 肋間の狭小化
肺過膨張では胸郭が吸気位に近い状態で固定されるため、肋骨が水平に近づき肋間腔はむしろ開大する。肋間の狭小化は、無気肺や胸膜癒着・肺線維症などで肺の容積が減少したときに見られる所見であり、本例の病態とは逆である。
小児気管支喘息の発作強度（主な目安）
・小発作：喘鳴は軽度、会話は文で話せる、陥没呼吸は軽度。 ・中発作：喘鳴が明らか、会話は句で区切る、陥没呼吸が明らか。 ・大発作：著明な喘鳴、会話は一語区切りないしは困難、著明な陥没呼吸、起坐呼吸。 ・呼吸不全：喘鳴の減弱・消失（呼吸音の減弱）、会話不能、チアノーゼ、意識障害。 喘鳴が「聞こえなくなる」のは改善ではなく、換気量が極端に減ったことを示す危険な徴候でありうる点に注意する。
喘息発作に伴うエアリーク
・縦隔気腫・皮下気腫・気胸がある。小児の喘息発作では縦隔気腫が比較的よく知られた合併症である。 ・症状：胸痛、頸部痛、嚥下時痛、頸部・鎖骨上窩の腫脹と握雪感。聴診で心拍に同期した捻髪音（Hamman徴候）を聴取することがある。 ・胸部エックス線所見：縦隔辺縁に沿う線状透亮像、頸部・胸壁の皮下気腫、continuous diaphragm sign（心臓下縁の空気により左右の横隔膜が連続して見える）など。気胸の有無を必ず確認する。 ・縦隔気腫・皮下気腫そのものは多くが保存的に吸収されるが、喘息発作の治療を十分に行い、緊張性気胸の合併を見逃さないことが重要である。陽圧換気はエアリークを悪化させうるため慎重に判断する。
肺過膨張の胸部エックス線所見
肺野透過性亢進、横隔膜の平低化・低位、肋間腔開大、肋骨の水平化、滴状心（心陰影の縦長化・狭小化）、側面像での胸骨後腔の拡大。
POINT
・喘息発作＋鎖骨上窩の握雪感 → 肺胞破裂による縦隔気腫・皮下気腫を考える。 ・機序：エアトラッピング → 肺過膨張 → 肺胞破裂 → 気管支血管鞘に沿って縦隔へ（Macklin効果）→ 頸部皮下へ。 ・肺過膨張の所見：透過性亢進、横隔膜平低化、肋間開大、滴状心。肋間は「狭小化」ではなく「開大」。 ・会話ができない喘息発作は大発作以上であり、緊急対応が必要。気胸の合併も確認する。