性交渉の2週間後に脚の関節が痛む―「眼」と「かかと」を診る反応性関節炎

所見の整理

・40歳の男性。数日の経過で左股関節→右膝関節・左足関節と、下肢の大関節に左右非対称の関節炎が次々に出現している。手関節や手指の小関節には症状がない。 ・発熱（38.1℃）、白血球増多（11,000）、CRP上昇（5.6mg/dL）があり、全身性の炎症を伴う。 ・リウマトイド因子（RF）は陰性。 ・2週間前に性交渉歴があり、尿中クラミジア抗原が陽性である。 ・心音に異常はなく、肝・脾腫もない。CK・肝機能は正常。

診断へのプロセス

関節リウマチは手指・手関節など小関節の対称性多関節炎が典型であり、本例の「下肢優位・大関節・非対称性・少数関節」という分布とは合わない。RF陰性であることもこれを支持し、血清反応陰性脊椎関節炎（強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎など）を考える。そのうえで、性交渉の1〜4週後に発症していること、尿中クラミジア抗原陽性であることから、Chlamydia trachomatisによる尿道炎に続発した反応性関節炎（かつてReiter症候群とよばれた病態）と診断できる。 鑑別として淋菌性関節炎（播種性淋菌感染症）も性感染症後の関節炎として重要であるが、こちらは関節内に菌が侵入する化膿性関節炎であり、腱鞘炎や膿疱性皮疹を伴うことが多い。また、発熱と多関節痛からは感染性心内膜炎も一応考えるが、心雑音はなく、クラミジア感染との関連という点でも本例には当てはまらない。

設問の考え方

反応性関節炎で合併しやすい関節外症状を選ぶ問題である。古典的な三徴は「関節炎・結膜炎・尿道炎」であり、さらに脊椎関節炎に共通する特徴として腱付着部炎（特にアキレス腱や足底腱膜の踵骨付着部）がみられる。したがって結膜の充血とアキレス腱付着部の圧痛が該当する。

反応性関節炎（reactive arthritis）

・身体の他の部位（尿路・生殖器や腸管）の細菌感染の後、通常1〜4週間ほどで発症する無菌性の関節炎である。関節液から原因菌は培養されない。感染に対する免疫反応が関節や付着部に炎症を起こすと考えられている。 ・原因菌：泌尿生殖器感染ではChlamydia trachomatis、腸管感染ではSalmonella、Shigella、Yersinia、Campylobacterなど。 ・HLA-B27陽性者に起こりやすく、若年〜中年の男性に多い。 ・かつてはReiter症候群とよばれたが、命名者Reiterがナチス政権下で人体実験に関与していたことなどから、現在は「反応性関節炎」の名称が推奨されている。

臨床像

・関節炎：下肢の大関節（膝・足関節など）を中心とする非対称性の少数関節炎。仙腸関節炎・脊椎炎を伴うこともある。 ・付着部炎：アキレス腱・足底腱膜付着部。指趾炎。 ・眼：結膜炎（多い）、前部ぶどう膜炎。 ・泌尿生殖器：尿道炎、子宮頸管炎、前立腺炎。 ・皮膚粘膜：膿漏性角化症（手掌・足底）、環状亀頭炎、無痛性口腔潰瘍。

治療と経過

・関節症状にはNSAIDsが第一選択。効果不十分ならば関節内ステロイド注射、遷延例ではスルファサラジンなどの抗リウマチ薬を用いる。 ・クラミジア尿道炎が残存していれば抗菌薬（アジスロマイシン、ドキシサイクリンなど）で治療し、性パートナーの治療も行う。ただし抗菌薬が関節炎そのものの経過を改善するかは明らかではない。 ・多くは数か月以内に自然軽快するが、再発や慢性化する例もある。

血清反応陰性脊椎関節炎の共通点

RF陰性、HLA-B27との関連、仙腸関節炎・脊椎炎、付着部炎、非対称性の下肢優位の少数関節炎、前部ぶどう膜炎。強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎が含まれる。