お腹の痛みは「上へ逃げる」―妊婦の急性虫垂炎が見逃されやすい理由

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  流早産の原因とはならない。

   誤り。虫垂炎の炎症が腹膜炎へ進展し子宮漿膜面に波及すると、子宮収縮が誘発されて流産・早産の原因となる。特に穿孔して汎発性腹膜炎を起こした場合には、流早産や胎児死亡の危険が大きく高まる。さらに、発熱や敗血症による母体の全身状態悪化も胎児に悪影響を及ぼす。このため早期診断・早期治療が重要とされる。

2. ×b.  非妊時と比較して発症頻度は低い。

   誤り。妊婦における急性虫垂炎の頻度は、およそ1,000～1,500妊娠に1例（0.05～0.1％程度）とされ、同年代の非妊婦と大きな差はないと考えられている。妊娠によって虫垂炎が起こりにくくなるわけではなく、妊娠中の非産科的手術の原因として最も多い疾患である。

3. ×c.  非妊時と比較して診断は容易である。

   誤り。妊娠中は診断がむしろ難しい。理由として、①子宮増大により虫垂が頭側・外側へ偏位し、圧痛点が右側腹部～右季肋部寄りになる、②悪心・嘔吐（つわり）や生理的な白血球増加など、虫垂炎と共通する所見が妊娠でもみられる、③増大した子宮が腹壁と虫垂の間に介在し、筋性防御や反跳痛などの腹膜刺激徴候が出にくい、④被曝を避けるためCTをためらいやすく、画像診断が制限される、などが挙げられる。その結果、診断が遅れて穿孔率が高くなる。

4. ○d.  妊娠経過に伴い圧痛点は頭側に移動する。

   正しい。妊娠子宮が増大すると、盲腸と虫垂は子宮に押されて上方（頭側）かつ外側へ移動する。このため圧痛点は非妊時の典型的な位置であるMcBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線上の外側1/3の点）から次第に頭側へずれ、妊娠後期には右側腹部から右季肋部付近に痛みを訴えることもある。これは胆嚢炎や腎盂腎炎との鑑別を難しくする要因にもなる。

5. ×e.  治療は抗菌薬投与による保存療法が第一選択である。

   誤り。妊娠中の虫垂炎は診断が遅れやすく、穿孔・汎発性腹膜炎に進展しやすい。穿孔すると流早産や胎児死亡の危険が大幅に高まり、母体の死亡例も主に治療の遅れに関連している。そのため、虫垂炎と診断（あるいは強く疑った）時点で、妊娠週数にかかわらず速やかに虫垂切除術を行うのが原則である。術式は開腹手術のほか、腹腔鏡下手術も妊娠中に安全に施行できるとされている。抗菌薬は周術期に併用するが、保存療法を第一選択とはしない。