増えるのはIgMだけ―マクログロブリン血症を「リンパ腫」と「巨大分子」で読み解く

テーマ

原発性マクログロブリン血症（Waldenströmマクログロブリン血症：WM）は、成熟B細胞から形質細胞へ分化する途中段階にある腫瘍細胞（リンパ形質細胞）が骨髄を中心に増殖し、単クローン性のIgM（M蛋白）を大量に産生する疾患である。WHO分類ではリンパ形質細胞性リンパ腫（LPL）のうち、骨髄浸潤とIgM型M蛋白を伴うものと位置づけられ、低悪性度（緩徐進行型）B細胞リンパ腫に属する。高齢者に多く、腫瘍細胞の大部分にMYD88 L265P遺伝子変異を認める。

症状の整理

WMの症状は大きく二つに分けて考えると理解しやすい。 ①腫瘍細胞の浸潤による症状：骨髄浸潤による血球減少（特に貧血）、リンパ節腫脹、肝脾腫。リンパ腫としての性格を反映している。 ②IgM（M蛋白）による症状：IgMは5量体の巨大分子であるため血漿粘稠度が上がりやすく、過粘稠度症候群（頭痛、めまい、視力障害、網膜静脈の怒張・蛇行と出血、鼻出血・歯肉出血など）を起こす。さらに、IgMが寒冷で沈殿するクリオグロブリンとして振る舞ったり、寒冷凝集素として働いたりするとRaynaud症状や末梢循環障害、溶血性貧血を生じる。IgMが末梢神経の成分（MAGなど）に反応して末梢神経障害を起こすこともある。

正解を導く考え方

増加するM蛋白は定義上IgMである。IgGが単クローン性に増加するのは多発性骨髄腫（IgG型が最多）やIgG型MGUSであり、WMではIgGが増加することはなく、むしろ正常のIgG・IgAは低下していることが多い。したがって「認めない」ものは高IgG血症である。

WMと多発性骨髄腫の比較

・腫瘍細胞：WMはリンパ形質細胞（B細胞と形質細胞の中間）、骨髄腫は形質細胞 ・M蛋白：WMはIgM、骨髄腫はIgG（最多）、IgA、Bence Jones蛋白型など ・リンパ節腫脹・肝脾腫：WMでみられる、骨髄腫では通常みられない ・骨病変（打ち抜き像）・高カルシウム血症・腎障害：骨髄腫で多い、WMではまれ ・過粘稠度症候群：IgMは5量体で分子量が大きいためWMで起こりやすい（骨髄腫でもIgA型などで起こりうる）

過粘稠度症候群

血漿の粘稠度が上がり微小循環が障害されることで生じる。症状は、頭痛・めまい・意識障害などの神経症状、視力障害、眼底の網膜静脈の拡張・蛇行（ソーセージ様）と網膜出血、鼻出血や歯肉出血、心不全などである。IgMが高濃度（およそ3～4g/dL以上）になると起こりやすい。緊急の治療として血漿交換が有効である。

出血傾向

WMでは、M蛋白が血小板や凝固因子に結合してその機能を妨げることや、過粘稠度による血管障害によって出血傾向をきたすことがある。

その他の合併症

・末梢神経障害：IgMが末梢神経の髄鞘成分（MAGなど）に結合して脱髄性ニューロパチーを起こす ・寒冷凝集素症：IgMが赤血球に結合し、寒冷時に溶血を起こす ・アミロイドーシス：M蛋白の軽鎖由来

検査所見のポイント

血清IgM著増、赤沈著明亢進、赤血球の連銭形成、骨髄でのリンパ形質細胞浸潤、MYD88 L265P変異。

治療

無症状であれば経過観察が基本で、症状（血球減少、過粘稠度症候群、臓器腫大など）が出現したら、抗CD20抗体リツキシマブを中心とした化学療法や、BTK阻害薬などを用いる。過粘稠度症候群には血漿交換を行う。