寝言、幻視、こわばり―3つのサインとSPECTが示すLewy小体型認知症
第110回医師国家試験 B問題 第54問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，53～55の問いに答えよ。 78歳の男性。異常な言動を心配した家族に伴われて来院した。 現病歴：2年前から，前日の出来事を思い出せなかったり，当日の予定を30分おきに確認するようになった。同時期から夜間に大きな寝言を言ったり，手足をバタバタさせていることに家族が気付くようになった。1年前から，家にいるのに，家に帰らないといけない，亡くなった人が来ているというようになった。このころから動作が遅く，食事や着替えに時間がかかるようになった。数日前からは繰り返し，ものをとられた，隣人が自分の悪口を言っているといって騒ぎ立てるようになったため，困惑した家族に伴われて受診した。 既往歴：75歳時に両側の白内障手術。 家族歴：父親が脳梗塞。母親が胃癌。 生活歴：喫煙は65歳まで10本/日を45年間。13年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。76歳の妻と長女夫婦と同居している。 現症：意識は清明。身長168 cm，体重62 kg。体温36.3℃。脈拍72/分，整。血圧148/82 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール12点（30点満点），Mini-Mental State Examination〈MMSE〉14点（30点満点）。脳神経に異常を認めない。四肢で左右対称性に軽度の筋強剛を認める。腱反射は正常で，Babinski徴候は陰性。運動麻痺，感覚障害および運動失調を認めない。歩行はやや不安定でつまずきやすい。 検査所見：尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球418万，Hb 13.2 g/dL，Ht 42％，白血球6,300，血小板23万，PT 78％（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，総ビリルビン0.8 mg/dL，AST 22 IU/L，ALT 38 IU/L，LD 328 IU/L（基準176～353），ALP 254 IU/L（基準115～359），γ-GTP 26 IU/L（基準8～50），アミラーゼ95 IU/L（基準37～160），CK 96 IU/L（基準30～140），尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸6.3 mg/dL，血糖102 mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール242 mg/dL，トリグリセリド186 mg/dL，Na 136 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 98 mEq/L，TSH 3.8 μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 2.6 pg/mL（基準2.5～4.5），FT4 1.0 ng/dL（基準0.8～2.2）。CRP 0.4 mg/dL。脳血流SPECT（A）とドパミントランスポーターSPECT（B）とを別に示す。
最も考えられるのはどれか。
- a.正常圧水頭症
- b.脳血管性認知症
- c.前頭側頭型認知症
- d.Lewy小体型認知症
- e.Alzheimer型認知症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
進行性の認知機能低下に、幻視、レム睡眠行動障害、パーキンソニズムといった中核的特徴が加わる場合はLewy小体型認知症を考えます。ドパミントランスポーターSPECTでの線条体集積低下やMIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下は指標的バイオマーカーで、脳血流SPECTでの後頭葉の血流低下も診断を支持します。Alzheimer型認知症は後部帯状回・楔前部・頭頂側頭葉の血流低下でドパミントランスポーターは正常、前頭側頭型認知症は前頭葉・側頭葉前部の障害と人格変化、脳血管性認知症は局所神経徴候や階段状の悪化、正常圧水頭症は三徴とDESH所見が鑑別の手がかりです。Lewy小体型認知症は抗精神病薬に対する過敏性があるため、病型を正確に診断することが安全な治療選択に直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
78歳男性。2年前からの近時記憶障害（前日の出来事を忘れる、予定を何度も確認する）で始まり、同時期から睡眠中の大声の寝言と手足の異常な動き（レム睡眠行動障害を疑う）がある。1年前から「亡くなった人が来ている」という幻視と、自宅で「家に帰らないといけない」という場所の見当識障害、さらに動作緩慢が加わった。数日前からは物盗られ妄想と被害妄想が目立っている。 診察では、HDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）12点・MMSE 14点と中等度の認知機能低下を認める。四肢に左右対称の軽度筋強剛があり、歩行は不安定でつまずきやすい。一方、腱反射は正常、Babinski徴候は陰性で、運動麻痺・感覚障害・運動失調はない。したがって錐体路障害や局所的な脳の病変を示す徴候はなく、運動症状は錐体外路障害によるパーキンソニズムと判断する。 血液検査では甲状腺機能は正常で、電解質・腎機能・肝機能・血糖にも認知機能に影響する異常はない。治療可能な二次性の認知機能障害を示す所見はない。
画像所見
・脳血流SPECT（A）: 後頭葉の血流低下がみられる。Lewy小体型認知症では一次視覚野を含む後頭葉の血流・代謝低下がみられやすく、幻視との関連が考えられている。 ・ドパミントランスポーター（DAT）SPECT（B）: 両側線条体の集積低下を認める。DATは黒質から線条体に伸びるドパミン神経の終末に存在するため、集積低下は黒質線条体系ドパミン神経の脱落を意味する。
診断へのプロセス
進行性の認知機能障害を必須として、Lewy小体型認知症の中核的特徴である幻視・レム睡眠行動障害・パーキンソニズムの3つがそろい、指標的バイオマーカーであるDAT SPECTの集積低下も認める。現行の臨床診断基準で「ほぼ確実（probable）」に該当し、Lewy小体型認知症と診断できる。 鑑別としては、代表的な認知症（Alzheimer型認知症、脳血管性認知症、前頭側頭型認知症）と、治療により改善しうる正常圧水頭症を挙げ、それぞれの特徴が本例に合うかを検討する。
選択肢考察
- ×a. 正常圧水頭症
特発性正常圧水頭症は、髄液の循環・吸収障害などにより脳室が拡大し、歩行障害・認知機能障害・尿失禁の三徴を示す。歩行は足を開いて小刻みにすり足で歩く（開脚・小刻み・すり足歩行）のが典型で、三徴のうち歩行障害が最初に目立つことが多い。画像ではCT/MRIで脳室拡大に加え、高位円蓋部の脳溝・くも膜下腔の狭小化とシルビウス裂の開大が同時にみられる所見（DESH：くも膜下腔の不均衡な拡大を伴う水頭症）が特徴的である。本例は尿失禁の記載がなく、画像の主な所見も脳室拡大ではなく後頭葉の血流低下と線条体のDAT集積低下である。幻視やレム睡眠行動障害、DAT SPECTでの線条体集積低下は正常圧水頭症では説明できない。
- ×b. 脳血管性認知症
脳血管性認知症は脳梗塞や脳出血などの脳血管障害に続いて起こる認知症で、発症が比較的急で階段状に悪化しやすい。片麻痺、腱反射亢進、Babinski徴候陽性などの局所神経徴候や、偽性球麻痺（構音・嚥下障害）、感情失禁を伴うことが多い。本例には喫煙歴、軽度の脂質異常、脳梗塞の家族歴といった危険因子はあるが、錐体路徴候を含む局所神経徴候がなく、経過も緩徐進行性である。また幻視、レム睡眠行動障害、DAT SPECTの集積低下は脳血管性認知症の特徴ではない。
- ×c. 前頭側頭型認知症
前頭側頭型認知症（行動異常型）は比較的若い年齢（初老期）で発症しやすく、脱抑制、無関心、常同行動、食行動の変化、病識の欠如など、人格や行動の変化が目立つ。記憶障害や視空間認知は初期には比較的保たれる。画像では前頭葉・側頭葉前部の萎縮と血流低下を示す。本例は記憶障害で始まり、人格変化や常同行動の記載がなく、SPECTで目立つのは前頭葉ではなく後頭葉の血流低下であるため合わない。
- ○d. Lewy小体型認知症
進行性の認知機能障害に加え、中核的特徴である幻視（亡くなった人が来ている）、レム睡眠行動障害（睡眠中の大声の寝言や手足の激しい動き）、パーキンソニズム（左右対称の筋強剛、動作緩慢、歩行不安定）の3つがそろう。さらに指標的バイオマーカーであるDAT SPECTの両側線条体集積低下、支持的所見である後頭葉の血流低下、系統化された妄想も合致する。局所神経徴候や脳血管障害を示す所見がなく、ほかに症状を説明できる身体疾患もない。臨床診断基準の「ほぼ確実」に該当する典型例である。
- ×e. Alzheimer型認知症
Alzheimer型認知症は近時記憶障害で緩徐に発症し、物盗られ妄想も起こしやすいため、本例の初期症状や妄想とは部分的に一致する。しかし、早期から鮮明な幻視、レム睡眠行動障害、パーキンソニズムが出ることは少ない。画像では海馬を含む内側側頭葉の萎縮や、SPECTで後部帯状回・楔前部・頭頂側頭葉の血流低下が典型で、後頭葉は比較的保たれる。またDAT SPECTでは線条体の集積は正常である。これらの点から、本例全体をAlzheimer型認知症だけで説明することは難しい。なお、高齢者では両者の病理が併存することも少なくない。
Lewy小体型認知症の臨床診断基準（2017年改訂国際基準の要点）
・必須症状: 社会生活や日常生活に支障をきたす進行性の認知機能低下。初期には記憶障害が目立たないこともあり、注意・遂行機能・視空間認知の障害が目立ちやすい。 ・中核的臨床特徴: 1）注意や覚醒度の変動を伴う認知機能の動揺、2）具体的で詳細な内容の幻視の繰り返し、3）レム睡眠行動障害（認知機能低下に先行することがある）、4）パーキンソニズム（動作緩慢、安静時振戦、筋強剛のうち1つ以上）。 ・指標的バイオマーカー: 1）SPECTまたはPETでの基底核のドパミントランスポーター取り込み低下、2）MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下（心臓交感神経の障害を反映）、3）睡眠ポリグラフ検査で確認された筋緊張低下を伴わないレム睡眠。 ・支持的臨床特徴: 抗精神病薬への重篤な過敏性、姿勢の不安定性、繰り返す転倒、失神や一過性の無反応状態、高度の自律神経障害（起立性低血圧、便秘、尿失禁など）、過眠、嗅覚低下、幻視以外の幻覚、系統化された妄想、アパシー・不安・うつ。 ・支持的バイオマーカー: CT/MRIで内側側頭葉が比較的保たれる、SPECT/PETで後頭葉の集積低下（後部帯状回が保たれるcingulate island signを伴うことがある）、脳波で後頭部優位の徐波。 ・判定: 中核的特徴2つ以上、または中核的特徴1つ＋指標的バイオマーカー1つ以上で「ほぼ確実（probable）」。中核的特徴1つのみ、または指標的バイオマーカーのみで「疑い（possible）」。 ※2010年頃の国内ガイドラインが引用していた旧基準（2005年）では、レム睡眠行動障害・抗精神病薬への過敏性・DAT取り込み低下は「示唆的特徴」とされていたが、2017年改訂でレム睡眠行動障害は中核的特徴に、DAT取り込み低下は指標的バイオマーカーに位置づけ直された。
主な認知症の鑑別の要点
・Alzheimer型認知症: 近時記憶障害で発症、緩徐進行。内側側頭葉（海馬）萎縮、SPECTで後部帯状回・楔前部・頭頂側頭葉の血流低下。DAT SPECTは正常。 ・Lewy小体型認知症: 認知機能の変動、幻視、レム睡眠行動障害、パーキンソニズム。後頭葉血流低下、DAT SPECTとMIBG心筋シンチグラフィで取り込み低下。 ・前頭側頭型認知症: 人格変化、脱抑制、常同行動。前頭葉・側頭葉前部の萎縮と血流低下。 ・脳血管性認知症: 脳卒中後、階段状悪化、局所神経徴候、感情失禁。画像で多発梗塞や広範な白質病変。 ・特発性正常圧水頭症: 歩行障害・認知障害・尿失禁の三徴。脳室拡大とDESH所見。髄液排除試験（タップテスト）で改善すれば、シャント術で改善が期待できる。
POINT
・幻視、レム睡眠行動障害、パーキンソニズム、認知機能の変動がLewy小体型認知症の4つの中核的特徴である。 ・DAT SPECTの線条体集積低下とMIBG心筋シンチグラフィの取り込み低下は、Alzheimer型認知症との鑑別に有用である。 ・脳血流SPECTでは、Lewy小体型認知症は後頭葉、Alzheimer型認知症は後部帯状回・楔前部・頭頂側頭葉、前頭側頭型認知症は前頭葉・側頭葉前部の低下が特徴である。 ・局所神経徴候や錐体路徴候がなければ脳血管性認知症は考えにくい。